RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TY.

K
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)
DI RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. Pengkajian

Nama Pengkaji : Dwi Apriliani

Tanggal Pengkajian : 5 Febuari 2020

Waktu : 09.00

Tempat : IGD RSUD dr R GOETENG TAROENADIBRATA

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Ny.K

Usia : 70 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Penaruban RT 03/RW 05, Kaligondang

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Tanggal masuk RS : 5 Febuari 2020

Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.N

Usia : 45 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

 Alamat : Penaruban RT 03/RW 05, Kaligondang

Pekerjaan : Pedagang

Hub dengan pasien : Anak

2. Pengkajian

a. Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas

b. Breathing : RR 23 x/menit, tidak terdapat suara nafas tambahan,

suara nafas vasikuler, irama pernafasan teratur

c. Circulation : TD : 160/90 mmHg, N : 118 x/menit (tatikardi), akral

hangat, suhu : 36,8 ° C, SpO2 : 98 %, CRT < 3 detik.

d. Disability : Kesadaran : Composmentis, GCS : (E4 M5 V5 = 14)

- KU : baik

- Kekuatan otot : terjadi kelemahan anggota gerak

sebelah kanan

2 5
2 5
e. Eksposure : - Keadaan tubuh baik, tidak terdapat jejas atau luka

pada tubuh pasien.

3. Keluhan Utama

Pasien mengatakan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan

4. Keluhan Tambahan

Pasien mengatakan semalam pasien pusing

5. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke IGD RSUD dr R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

 pada pukul 09.00 tanggal 5 febuari 2020 dengan keluhan tubuh bagian

kanan tidak bisa digerakkan.

6. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami stroke dan dirawat di RSUD dr R Goeteng

Taroenadibrata Purbalingga satu tahun yang lalu.

7. Riwayat Alergi Obat

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat.

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi 11,7-15,5g/dL
- Hemoglobin 11,8 3600-11000/ul
- Leukosit 3250 35-47
- Hematokrit 35 3,8-5,2 10^6/uL
- Eritrosit 3,8 150-440 10^3/uL
- Trombosit 230 26-34 pg
- MCH 28,9 32-36 g/dL
- MCHC 31,7 80-100Fl
- MCV 91,1 1-3
- Basionofil 0 0-1
- Basofil 0,3 50-70
- Betrofil segmen 60,1 25-40
- Limfosit 18,5 2-8
- Monosit 13,5
Kimia Klinik
- Natrium 140 134,0-146,0 mmol/L
- Kalsium 3,7 3,4-4,5 mmol/L
- Clorida 100 96,0-108,0 mmol/L
Gula Darah 240 100-150mg/dL
Sewaktu
- Ureum 32,9 10-50 mg/dL
- Kretinin 2,52 0,4-0,9mg/dL
9. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan sulit Gangguan Hambatan

untuk bergerak karena neuromuskular mobilitas fisik

kelemahan anggota

gerak sebelah kanan

DO : Pasien terlihat lemas,

sulit bergerak, dan

melakukan semua

aktivitas dengan

berbaring di tempat

tidur.

10. Diagnosa Keperawatan

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.

(Nanda Domain 4, 00085, hal 232).

11. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

No. Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Terapi Latihan:
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 60 Mobilitas Sendi
berhubungan menit diharapkan hambatan - Monitor Keadaan
dengan gangguan mobilitas fisik akan berkurang, Umum
neuromuskular. dengan kriteria hasil : - Kaji Tanda-tanda vital
Pergerakan Sendi: Pasif - Jelaskan pada pasien
Indikator Awal Tujuan atau keluarga manfaat
Jari tangan 2 4 dan tujuan melakukan
(kanan) latihan sendi.
Jempol 2 4 - Bantu pasien
tangan mendapatkan posisi
tubuh yang optimal
(kanan)
Pergelangan 1 4 untuk pergerakan
sendi pasif maupun
tangan
aktif.
(kanan) - Instruksikan
Siku 1 4
pasien/keluarga cara
(kanan) melakukan ROM
Bahu 1 4
pasif, ROM bantuan
(kanan) atau ROM aktif.
Pergelangan 2 4
- Bantu untuk
kaki melakukan pergerakan

(kanan) sendi yang ritmis dan

Lutut 2 4 teratur sesuai kadar

(kanan) nyeri yang bisa

Panggul 2 4 ditoleransi, ketahanan

(kanan) dan pergerakan sendi.

- Sediakan dukungan
Keterangan : positif dalam
1 : Deviasi berat dari kisaran melakukan latihan

normal sendi

2 : Deviasi yang cukup besar

dari kisaran normal

 3 : Deviasi sedang dari kisaran

normal

4 : Deviasi ringan dari kisaran

normal

5 : Tidak ada deviasi dari

kisaran normal

12. Implementasi

No.
Hari/tgl Implementasi Respon Paraf
Dx
Rabu, 5 I - Memonitor Keadaan - DS : Pasien

Juli 2020 umum pasien mengatakan

keadaannya cukup.

DO : Keadaan

umum pasien cukup.

I - Mengkaji tanda-tanda - TD : 160/90 mmHg

vital pasien S : 36,8°C

N : 118x/menit

RR : 23 x/menit

I - Menjelaskan pada - DS : Pasien dan

pasien atau keluarga keluarga pasien

manfaat dan tujuan mengatakan

melakukan latihan sendi. memahami

mengenai tentang

manfaat dan tujuan

latihan sendi.

DO : Pasien dan

keluarga pasien
 kooperatif.

13. Evaluasi

Hari/Tanggal No. Catatan Perkembangan Paraf

Dx
Rabu, 5 Juli I S : Pasien mengatakan anggota badan
sebelah kanan tidak bisa digerakan.
2020
O : KU pasien cukup, kesadaran composmentis,
namun terlihat lemas, sulit bergerak dan
melakukan aktivitas sambil berbaring ditempat
 tidur.
A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Jari tangan 2 4 2
(kanan)
Jempol 2 4 2
tangan(kana
n)
Pergelangan 1 4 1
tangan
(kanan)
Siku (kanan) 1 4 1
Bahu 1 4 1
(kanan)
Pergelangan 2 4 2
kaki (kanan)
Lutut 2 4 2
(kanan)
Panggul 2 4 2
(kanan)
Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran
normal
2 : Deviasi yang cukup besar
dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran
normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran
normal
5 : Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor Keadaan Umum
- Kaji Tanda-tanda vital
- Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat
dan tujuan melakukan latihan sendi.
- Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang
optimal untuk pergerakan sendi pasif maupun
aktif.
- Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan
ROM pasif, ROM bantuan atau ROM aktif.
- Bantu untuk melakukan pergerakan
sendi yang ritmis dan teratur sesuai kadar
nyeri yang bisa ditoleransi, ketahanan
dan pergerakan sendi.
- Sediakan dukungan positif dalam melakukan
latihan sendi