ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN GANGGUAN PADA SISTEM NEUROBEHAVIOUR
KASUS STROKE NON HEMORAGIK

yang diberikan oleh :

Evi Kurniasari, S.Kep.Ns,M.Kes

OLEH :

NAMA : Muliawati

NIM : 201901087

STIKES BATARAGURU SOROAKO

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn.M
Dengan Kasus Stroke Non Hemoragik
Di RS INCO Sorowako

1 Pengkajian  

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2020

Waktu : 10.00 WITA

Ruang : Ward B

1.1 Identiitas Klien :

Nama : Tn.M

Usia : 52Tahun

Seks : Laki - laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Jl.Hasanuddin F.52

Pendidikan : SMA

Tgl Masuk : 18 Februari 2020

No RM : 004433

Diagnosa Medis : Stroke non hemoragik

1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.A
Usia : 50 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Hasanuddin F.52

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Hubungan Dgn Klien : Istri

1. Keluhan utama saat pengkajian : pasien mengeluh kaki dan tangan kanan
kelemahan untuk bergerak dan bicara.
2. Riwayat penyakit sekarang Alasan masuk Rs : pasien mengalami
penurunan kesadaran dan mengalami kelemahan bergerak dan berbicara.
3. Riwayat penyakit dahulu

 Pasien mengatakan pernah menjalani perawatan rawat inap sekitar 2

bulan yang lalu dengan diagnosa medis yaitu hipertensi
 pasien belum pernah menjalani tindakan operasi.
 pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan, minuman
maupun obat.

4. Riwayat kesehatan Keluarga : keluarga pasien ada yang mengidap penyakit

yang sama dengan pasien yaitu orang tua pasien juga mengidap hipertensi

1.3 Pemerikasaan Fisik

 Keadaan umum : Lemah

 Kesadaran : Composmentis
 TD : 190 / 100 mmHG
 Nadi : 80 x/mnt
 Suhu : 36,60C
 RR : 22 x/mnt
 BB sekarang : 165 kg
 TB : 162 cm
 Kepala : warna rambut hitam terdapat uban, rambut tertata rapih
dan kulit kepala bersih
 Muka : terlihat perot
 Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, kelopak mata tidak oedema,
sklera tidak ikterus, dan refleks pupil baik, tidak adpat menggerakkan bola
mata kesamping.
 Hidung : normal dan simetris,tidak ada lesi
 Mulut : mulut bersih tidak ada gigi palsu, gigi rapat dan berwarna putih
agak kekuningan, mukosa bibir lembab dan mulut tidak berbau, terdapat
gangguan menguyah.
 Leher : tidat ada benjolan ( tidak ada pembesaran vena jugularis dan
kelenjar thyroid )
 Dada : Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit
merata, ekspansi dada simetris.Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa Perkusi : suara sonor. Auskultasi : vesikuler
 Perut: Inspeksi Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidakter
dapat bekas luka. Auskultasi Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar
jelas Perkusi Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran
abdomen Palpasi Tidakada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang abnormal
 Genetalia : Genetalia pasien normal, tidak ada luka
 Ekstremitas
 Atas : Tangankanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa
digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5. Tangan kiri
terpasang infus Asering 20 tpm. Kuku pada jari tangan terlihat bersih.
 Bawah : kaki kanan mengalami kelemahan dankiritidak terjadi
kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema,kekuatan otot
kanan 2 dan kiri 5. Kuku pada jari kaki terlihat bersih
 Kulit : kulit lembap dan terlihat kemerahan
 Pemeriksaan syaraf cranial
Saraf Kranials Jenis fungsi Keterangan
 I Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak
wangi dan kopi

II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan

III Okulomotor Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi

pengecilan pupil ketika ada pantulan
cahaya.

IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan

bola mata.

V Trigeminalis Sensorik Wajah perot

Motorik Sedikit ada gangguan pada saat

mengunyah

VI Abdusens Motorik Tidak dapat menggerakkan bola mata

ke samping.

VII Fasiali Motorik Terdapat gangguan pada saat bicara,

Motorik bicara pelo

VIII Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran

Vestibulokoklear

IX Sensorik terdapat kesulitan dalam menelan.

Glosofaringeus Motorik

X Vagus Sensorik tidak ada gangguan

Motorik

XI Asesorius Sensorik Anggota badan sebelah kanan susah

Spinal digerakkan dan dapat mengangkat bahu
sebelah kiri

XII Hipoglosus Motorik Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa
menggerakkan lidah dari sisi yang satu
ke yang lain, terdapat kesulitan dalam
 menelan.

1.4 Pemeriksaan Khusus     

 Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan

. Pemeriksaan (Satuan)

1 Glukosa Puasa 86 Mg/dL 70-115

2 Glukosa 2jam PP 120 Mg/dL 70-140

3 Leukosit 7,5 K/uL 3,6-11,0

4 Cholesterol Total 254 Mg/dl < 200

 Hasil CT Scan : tak tampak laterasi - Penyempitan ventrikel lateralis dan

cornu enterior-posterior sinistra, tak tampak oedem cerebri, Suspect
hematosinus sphenoidalis sinistra, DD : sinusitis - Lain-lain tak tampak
kelainan.

3.1.5 Terapi Pengobatan

Hari / Tanggal Obat Dosis / Satuan Rute

20 jan 2020 Cairan infus Asering 20 tpm IV

Manitol 6 x 100 IV

Neorages 3X1 Oral

Amlodipin 1 x 10 mg Oral

Ranitidin 50 mg/12j IV

Ondansetron 4 mg/12 jam IV

Piracetam 3g/12 jam IV
3.2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien memiliki Ketidakefektifan

kebiasaan merokok perfusi jaringan
 Pasien mengeluh serebral
tensi selalu tinggi dan
mempunyai riwayat Terjadi pengerasan
darah tinggi. dinding pembuluh darah
 Pasien mengatakan ( atherosklerosis )
kepala terasa pusing
 Pasien mengatakan
bicara pelo sebelum
masuk RS
 pasien mengatakan
kaki dan tangan
Peningkatan tekanan
kanan mengalami
kelemahan pada pembuluh darah

DO : Suplai O2 ke otak
menurun
 Ku : Cukup,
composmentis Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
 Pasien tampak lemah
 TD = 190 /100
mmHg
 Nadi = 80 x/mnt
 Suhu = 36,60C
 RR= 22 x/menit
 Bicara pelo
 Terdapat gangguan
pada pemeriksaan
nervus IX
Glosofaringeus dan
XII Hipoglosus

2 DS : Gangguan perfusi Hambatan

jaringan mobilitas fisik
 pasien mengatakan
kaki dan tangan Aliran darah tidak
 kanan mengalami adekuat ke sistemik
kelemahan
 pasien mengatakan Penurunan kekuatan otot
kebutuhannya pada ekstremitas kanan
atas dan kanan bawah
dibantu oleh
keluarga. Hambatan mobilitas fisik

DO :

 Ku : Cukup,
composmentis
 TD = 190/100 mmHg
 Nadi = 80 x/menit
 Suhu = 36,60C
 RR= 22 x/menit
 Segala aktifitas
pasien dibantu
seperti makan minum
mobilisasi berpakaian
dll.
 Pasien terdapat
gangguan pada
anggota badan
sebelah kanan
tangan kanan hanya
bisa melakukan fleksi
ekstensi sedangkan
kaki kanan hanya
abduksi dan adduksi
Penurunan kekuatan
otot ( kerusakan
neuron ) Hambatan
mobilitas Fisik pada
pergelangan kaki
 Kekuatan skala otot

3 5

3 5

3 DS : Aliran darah tidak Resiko

kerusakan
  pasien mengatakan adekuat ke sistemik integritas kulit
kaki dan tangan
kanan mengalami Penurunan kekuatan otot
kelemahan, pasien pada ekstremitas kanan
atas dan kanan bawah
tidak mampu
mengubah posisi Hambatan mobilitas fisik
tubuh tanpa bantuan
keluarga. Kulit menjadi lembap

DO :
Resiko kerusakan
 kulit selalu lembab integritas kulit
 pasien tidur selalu
dalam posisi yang
sama

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan Serebral

2. Hambatan mobilitas fisik
3. resiko kerusakan integritas kulit

3.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

1. Gangguan perfusi NOC : Activity Therapy :

jaringan serebral Gangguan perfusi  Pantau TTV
Batasan Karakteristik : jaringan dapat tiap jam dan
 Respon tekanan tercapai secara catat hasilnya
optimal.Kriteria  Kaji respon
 darah abnormal hasil : motorik
 Bukti respon a) Mampu terhadap
motorik dapat mempertahankan perintah
diamati tingkat kesadaran sederhana
 komunikasi b) Fungsi sensori  Pantau status
terganggu ( bicara dan motorik neurologis
pelo ) membaik secara teratur
Faktor yang  Dorong latihan
berhubungan : kaki aktif/ pasif
 Kolaborasi
Suplai Oksigen ke otak
menurun pemberian
obat sesuai
indikasi

2. Hambatan mobilitas NOC : Activity Therapy :

fisik. Klien diminta
 Terapi
Batasan Karakteristik : menunjukkan tingkat
aktivitas,
 kesulitan membolak mobilitas, ditandai
ambulasi
- balik posisi tubuh dengan indikator
 Terapi
 keterbatasan untuk berikut ( sebutkan
aktivitas,
melakukan nilainya 1 – 5 ) :
mobilitas
keterampilan ketergantungan (
sendi.
motorik halus dan tidak berpartisipasi )
 Perubahan
kasar membutuhkan
posisi
 keterbatasan bantuan orang lain
 Ajarkan klien
rentang pergerakan atau alat
tentang dan
sendi membutuhkan
pantau
bantuan orang lain,
Faktor yan penggunaan
mandiri dengan
berhubungan : alat Bantu
pertolongan alat
Penurunan kekuatan, mobilitas
bantu atau mandiri
kendali dan massa otot  Ajarkan dan
penuh. Kriteria
Hasil : bantu klien
a) Menunjukkan dalam proses
penggunaan alat perpindahan.
bantu secara benar  Berikan
dengan penguatan
pengawasan. positif selama
b) Meminta bantuan beraktivitas.
untuk beraktivitas  Dukung teknik
mobilisasi jika latihan ROM
 diperlukan.  Kolaborasi
c) Menyangga BAB dengan tim
d) Menggunakan medis tentang
kursi roda secara mobilitas klien
efektif.

3. Resiko kerusakan NOC : Activity Therapy :

integritas kulit
Tissue Integrity :
Batasan Karakteristik :  Anjurkan
Skin and Mucous
pasien untuk
Bukti kondisi kulit yang Membranes. Kriteria
menggunakan
dapat diamati Hasil :
pakaian yang
longgar.
a) Integritas kulit
Faktor yang berhungan  Hindari
yang baik bisa
: kerutan pada
dipertahankan
 Imobilisasi fisik tempat tidur
( sensasi, elastisitas,
 kelembapan  Jaga
temperatur, hidrasi,
kebersihan
pigmentasi )
kulit agar tetap
b) Tidak ada luka bersih dan
/lesi pada kulit kering
 Mobilisasi
c) Menunjukkan pasien (ubah
pemahaman dalam posisi pasien)
proses perbaikan setiap dua jam
kulit dan mencegah sekali
terjadinya cedera  Monitor kulit
berulang akan adanya
kemerahan
d) Mampu  Oleskan lotion
melindungi kulit dan atau minyak /
mempertahankan baby oil pada
kelembaban kulit derah yang
dan perawatan alami tertekan
 Kolaborasi
pemberian
antibiotic
sesuai indikasi

3.5 Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Hari/
Implementasi Keperawatan
. Keperawatan Tanggal

1. Gangguan perfusi Senin, 24

 Memantau TTV tiap jam dan
jaringan serebral Februari
2020 catat hasilnya
 mengkaji respon motorik
terhadap perintah sederhana
 memantau status neurologis
secara teratur
 mendorong latihan kaki aktif /
pasif
 Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi.

2. Hambatan mobilitas Selasa,25 Activity Therapy :

fisik Februari
2020  mendampingi untuk terapi
aktivitas, ambulasi
 mendampingi untuk terapi
aktivitas, mobilitas sendi.
 mendampingi untuk melakukan
perubahan posisi.
 mengajarkan klien dan
memantau penggunaan alat
Bantu mobilitas
 mengajarkan dan bantu klien
dalam proses perpindahan.
 Berikan penguatan positif
selama beraktivitas.
 Dukung teknik latihan ROM
 Kolaborasi dengan tim medis
tentang mobilitas klien

3. Resiko kerusakan Rabu, 26

 Menganjurkan pasien untuk
integritas kulit. Februari
2020 menggunakan pakaian yang
longgar.
 membantu untuk
menghilangkan kerutan pada
tempat tidur
 menjaga kebersihan kulit agar
 tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien ( mengubah
posisi pasien ) setiap dua jam
sekali
 memonitor kulit akan adanya
kemerahan
 mengoleskan lotion atau minyak
/ baby oil pada derah yang
tertekan
 Kolaborasi pemberian antibiotic
sesuai indikasi

3.6 Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Hari/ Tanggal Evaluasi Keperawatan

. Keperawatan

1. Gangguan perfusi Selasa, 25 S : klien mengatakan kepala

jaringan serebral Februari 2020 terasa berat dan pusing

O : composmentis, namun
bicara pelo. TD = 180 /100
mmHg, Nadi = 80 x/mnt,
Suhu = 36,60C, RR= 22
x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. Hambatan mobilitas Rabu, 26 S : Klien mengatakan tungkai

fisik Februari 2020 kanan atas dan bawah belum
bisa digerakkan sepenuhnya

O : Klien tampak berbaring

lemah di tempat tidur
 3 5

3 5

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3. Resiko kerusakan Kamis, 27 S : -Klien mengatakan

integritas kulit. Februari 2020 kulitnya terasa nyaman
setelah dibersihkan dan
diberikan baby oil dan diubah
posisinya. klien dan keluarga
sudah paham cara merawat
kulit.

O : kulit masih nampak

kemerahan dan terdapat lesi

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan