PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :Mardhatila
TanggalPengkajian : 09 November 2020

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Tn.H TanggalmasukRS : 8 november 2020
Tempat/Tgl Lahir : 10-06-1954 Sumberinformasi : Klien dan keluarga
Umur : 66 tahun DiagnosaMedik : Stroke Non Hemoragik
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Suku : Jawa /Indonesia
StatusPerkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jakarta Utara

B. RiwayatKeperawatan

1. Keluhan utama
Keluarga mengatakan pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan berbicara
pelo. Pasien mengatakan sering merasa pusing.
2. Riwayat kesehatan sekarang
- Alasan masuk RS : Pasien datang Ke IGD tanggal 08-11-2020 jam 20:30WIB diantar oleh
anaknya, keluarga mengatakan Tn. R, mengalami kelemahan pada anggota badan sebelah
kanan, otot kanan atas:2,kanan bawah:3,kiri atas :5,kiri bawah:5, GCS:15 E;4,V;5,M:6.
Saat di observasi keadaan pasien lemah, hanya berbaring di tempat tidur. Hasil TTV: TD:

170/90 mmHg, Nadi: 82x/menit, Suhu : 36,5oc, RR: 20x/menit.Tingkat kesadaran pasien
compos mentis, GCS: 15dengan: E: 4, V: 5, M: 6. 4 hari sebelum di bawa ke RS pasien
mengatakan pusing, mual dan merasa lemas.
- Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit, mempunyai
riwayat penyakit hipertensi dan hiperkolesterol. Tidak ada riwayat alergi dan operasi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
 Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga dalam keluarganya.
Genogram:
X X
X

Tn. H

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : meninggal
: klien

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental danNutrisi.
 Keadaan Umum sedang. Kesadaran Compos Mentis E4M6V5 disatria.
2) Tanda-tandaVital.
TD :170/90 mmHg, Nadi : 82x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 36,5oC
3) Kepala
Simetris, kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam mulai beruban dan tidak
ada kelainan.
4) Wajah
Pasien terlihat bersih, wajah tampak merot ke bagian kanan, tidak ada edema pada
wajah.
5) Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, refleks cahaya +, pupil isokor, tidak
menggunakan kacamata/lensa kontak, tidak ada nyeri.
6) Telinga
Telinga pasien simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat infeksi telinga bagian
dalam bersih dan tidak ada lesi tidak ada massa dan cairan pada telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
7) Hidung dan Sinus
Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih, tidak
ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan
8) Mulut danBibir
Warna bibir gelap, lidah sedikit kotor, mukosa bibir kering, mulut tidak simetris, letak uvula
tidak simetris ditengah, tidak memakai gigi palsu, tidak ada perdarahan gusi
9) Dada: Pernapasan/Jantung danKardiovaskuler/Paru
a. Pernapasan:
Keluhan : Pasien tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri waktu bernafas dan batuk. Inspeksi :
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20 kali/menit, irama nafas teratur, pernafasan cuping
hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, pasien tidak menggunakan alat
bantu nafas. Palpasi : Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri
Tidak ada kelainan. Perkusi : Sonor. Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara
nafas tambahan.
b. Kardiovaskuler:
Tidak ada keluhan nyeri dada. Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT < 2
detik, Tidak ada sianosis. Palpasi : Ictus Kordis teraba di ICS 5, Akral Hangat. Auskultasi :
Tidak ada bunyi jantung tambahan, Tidak ada kelainan

10) Abdomen
BB : 68 Kg TB : 170 Cm IMT : 23,5
Tidak terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.
 BAB 1 kali sehari, Konsistensi lunak.
Abdomen :
Inspeksi Bentuk bulat, Tidak terlihat adanya benjolan, Tidak ada luka operasi pada abdomen.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, Tidak teraba adanya massa, Tidak ada pembesaran pada hepar
dan lien. Tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal
11) Genetalia
Kebersihan : Bersih. Kemampuan berkemih : menggunakan kateter. Produksi urine 2500ml/hari.
Warna : Kuning cerah. Bau : Khas urine. Tidak ada distensi kandung kemih. Tidak ada nyeri
tekan pada kandung kemih. Tidak ada hemoroid dan perdarahan.
12) Neurologi
a. Pemeriksaan 12 saraf kranial(O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
N1 Olfaktorius : Normal (Pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol)
N2 Optikus : Normal (tidak dilakukan pengkajian)
N3 Okulomotorius : Normal (Pasien mampu mengangkat kelopak mata dan reflek pupil
terhadap cahaya normal)
N4 Troklearis : Normal (Pasien mampu menggerakkan bola mata kebawah )
N5 Trigeminus : Saat pasien mengunyah makanan otot masseter kiri lebih
kuatdibandingkan otot masseter kanan. Jadi, pasien tidak mampu mengatupkan rahang
bagian kanan dengan kuat.
N6 Abdusens : Normal (Pasien mampu menggerakkan mata kesamping )
N7 Fasialis : Saat tertawa pipi tertarik ke kiri, saat meringis pipi tertarik ke kiri, dan
saatmenggembungkan pipi bagian kanan mengalami penurunan.
N8 Vestibulokoklearis: Normal (Pasien mampu mendengar dengan baik terkadang
membalas ketika di panggil perawat)
N9 Glosofaringeus: Mampu membedakan rasa manis, asin, asam. Tidak ada gangguan
menelan.
N10 Vagus : Mampu menelan saliva. Mampu mngucap “ah”
N11 Asesorius : Pasien tidak mampu menggerakkan bahu bagian kanan, tidak
mampumelawan gravitasi dantidak mampu melawan tekanan.
N12 Hipoglossus : Pasien mampu menjulurkan lidah namun berdeviasi ke sisi kanan
b. Kekuatan otot:
Pemeriksaan Sistem Muskoloskeletal dan Integumen :
- Pergerakan sendi bebas. Tidak ada kelainan ekstremitas. Tidak ada kelainan tulang
belakang. Tidak ada fraktur. Tidak terpasang traksi. Kulit berwarna kuling langsat.
Turgor kulit baik. Tidak Terdapat Luka. Tidak ada Edema ekstremitas.
- Kekuatan otot.

2222 5555
3333 5555
 Interpretasi :
5 = Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang maksimal
4 = Mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan
3 = Ada pergerakan, hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
2 = Ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
1 = Hanya terdapat kontraksi otot
0 = Tidak terdapat kontraksi
c. Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis
- Patella: + / +
- Bisep : ± / +
- Trisep : ± / +
- Brankioradialis : ± / +
- Achilles :+/+
- Babinski :+
Interpretasi
- (negatif)= Tidak ada reflek
± = Reflek lemah
+ = Reflek normal
++ = Reflek berlebih, meningkat
D. PemeriksaanPenunjang
Hemoglobin : 11,4 g/dl ( N : 13,0-16,0)
Hematokrit : 37 % ( N : 35-47)
Leukosit :8.400 sel/mm ( N : 4800-10.800)
Thrombosit :192.000 /ul ( N : 150.000-400.000)
Cholestrol: 135 mg/dl ( N:< 200)

Hasil Ct Scan
Dx Klinis:
Hasil lesi hipodens-homogen disinus maxillariessinistra

E. Penatalaksanaan/Terapi
Cairan infus RL 500ml/12jam
Citicolin 2x500mg iv
Mecobalamin 3x500mg iv
Manitol 6 x 100 ml iv
Amlodipine1x10mg po
Ranitidin 2x1 ampul iv
Ondansentron 3x4mg iv
 F. Pathway
Penyakit Yang Mendasari Stroke
(Hipertensi, Hiperkolesterol, Life Style)

Arterosklerosis Kepekatan darah menigkat Pembentukan

(Elastisitas pembuluh trombus/emboli
darah menurun)

Obstruksi trombus di otak

Sirkulasi serebral terganggu

Penyumbatan pembuluh darah otak

Suplay darah dan O2 ke otak menurun Ggn. Perfusi Jaringan

Serebral
Hipoksia Serebri

Stroke Non Hemoragik

Iskemik pada arteri Iskemik pada arteri

serebral anterior serebral

Gangguan Brocha
motorspeech area
Gangguan premotor area
Terjadinya disatria
Kerusakan neuromuskular

Hemiparesis (kelemahan fisik)

Gangguan Komunikasi
Verbal

Gangguam
Mobilitas Fisik
G. AnalisaData
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Peningkatan Gangguan perfusi
- Keluarga mengatakan pasien merasa kepala tekanan darah jaringan cerebral
sering terasa pusing (Hipertensi)
- Keluarga mengatakan pasien mempunyai
riwayat hipertensi
- Pasien mengatakan pusing dan mual
DO:
- Keadaan umum : Sedang
- Kesadaran Compos Mentis GCS :
E4M6V5. Pasien mengalami disatria
- TD :170/90 mmHg, Nadi : 82x/menit RR :
20x/menit, suhu : 36,5oC
- Hasil CT Scan : lesi hipodens-homogen
disinus maxillariessinistra
2. DS: Gangguan Gangguan
- Keluarga mengatakan pasien mengalami neuromuskular mobilitas fisik
kelemahan tangan dan kaki sebelah kanan
DO:
- TD :150/90 mmHg Nadi : 88 kali/menit RR
: 20 kali/menit Temp : 36.8oC
- Pasien tidak mampu menggerakkan bahu
kanan dan lemah melawan tekanan
- Aktifitas pasien dibantu keluarga
- Pasien mengalami kelemahan otot pada
bagian kanan tubuh
- Pasien tampak berbaring ditempat tidur
- Kekuatan otot

2222 5555
3. DS: 3333 5555 Penurunan Gangguan
- Keluarga mengatakan pasien bicara pelo sirkulasi serebral komunikasi verbal
DO:
- Pasien bicara pelo
- Kesadaran Compos Mentis. GCS E4M6V5
pasien mengalami disatria
 - Pasien menjawab pertanyaan yang
ditanyakan perawat namun berbicara tidak
jelas
- Mulut mencong sebelah kanan, lidah tampak
jatuh sebelah kanan, wajah tidak simetris
- Hasil CT Scan : lesi hipodens-homogen
disinus maxillariessinistra

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Peningkatan tekanan darah (Hipertensi)
2. Gangguan mobilitas fisikberhubungan dengan Gangguan neuromuskular
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan Penurunan sirkulasi serebral

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Intervensi Kep
Hasil
Perfusi jaringan Setelah diberikan 1. Monitor keadaan umum, tanda tanda vital (tekanan darah,
cerebral tidak asuhan keperawatan frekuensi jantung, tekanan nadi irama nafas)
2. Monitor adanya penurunan kesadaran (pemantauan
efektif berhubungan selama 3x24 jam
tekanan intrakranial)
dengan peningkatan diharapkan perfusi 3. Monitor status neurologis
tekanan darah jaringan serebral 4. Pertahankan posisi tidur: elevasi kepala 15 sampai 30
derajat dengan posisi kepala netral
(Hipertensi) kembali efektif.
5. Cegah aktivitas keperawatan yang meningkatkan TIK
dengan kriteria 6. Beri terapi obat sesuai program
hasil : Cairan infus RL 500ml/12jam
Klien mengatakan Citicolin 2x500mg iv
Mecobalamin 3x500mg iv
- Sakit kepala Manitol 6 x 100 ml iv
berkurang Amlodipin 1x10mg po
bahkan hilang
- merasa nyaman
- tanda-tanda vital
normal
- tingkat
kesadaran
compos mentis
Gangguan mobilitas Setelah diberikan 1. Monitor tanda tanda vital (tekanan darah, frekuensi
fisikberhubungan asuhan keperawatan jantung, tekanan nadi irama nafas)
2. Monitor tingkat aktifitas klien
dengan Gangguan selama 3x24 jam
3. Ajarkan untuk mengubah posisi minimal 2 jam sekali
 neuromuskular diharapkan 4. Fasilitasi melakukan pergerakan : terapi ROM pasif /
kerusakan aktif (Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi dan
Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi)
mobilitas fisik
5. Motivasiklienuntukmelakukanlatihansesuaidengan
teratasi program
Klien dapat 6. Motivasiklienuntukmelakukanambulasi,
sesuaidengankemampuan
- beraktivitas
7. Berikan reinforcement positifterhadapusaha yang
sesuai telahdilakukanklien
kemampuan 8. Rujuk ke fisioterapi atau terapis
- tidak ada
kontraktur otot
ekstremitas
dapat
digerakkan
dengan normal
Gangguan Setelah diberikan 1. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
komunikasi verbal asuhan keperawatan bentuk komunikasi
selama 3x24 jam 2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis.
berhubungan
diharapkan Berdiri didepan pasien, dengarkan dgn seksama,
dengan Penurunan kerusakan bicaralah dengan perlahan sambil menghindari
sirkulasi serebral komunikasi verbal teriakan, gunakan komunikasi tertulis)
berkurang 3. Ajarkanpasienuntukmenyebutkan
dengan kriteria kata/kalimatygmudahdiucapkan.
hasil : 4. Ajakbicaradenganperlahandanjelas. Pandang
- Kemampuan pasiensaatberbicara.
berbicara Buatpercakapansesederhanamungkin
meningkat 5. Ulangi apa yang disampaikan pasien
- Disartria 6. Berikan reinforcement positifterhadapusaha yang
menurun telahdilakukanklien
- Pelo berkurang 7. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
atau bahkan
tidak
mengalamipelo

Implementasi Keperawatan
Hari ke 1
No.D Tanggal Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
x dan
Kep Waktu
I 10/11/20 1. Memberikan terapi obat amlodipin Pukul 14.00
20 2. Memberikan terapi citicolin S:
08.00 O:
3. Memonitor keadaan umum, tanda tanda vital
r/ Keadaan umum : sedang. TD :160/90 mmHg • Keadaan umum : baik
Nadi : 84x/menit RR : 20x/menit suhu : 36,2oC. • Tingkat Kesadaran CM GCS :
klien berbaring di tempat tidur E4M6V5. Pasien masih disartria
4. Memonitor adanya penurunan kesadaran • Klien berbaring di tempat tidur
r/ Kesadaran CM GCS : E4M6V5 pasien • Klienkooperatifdengananjuranpera
09.00 disartria. wat
5. Memonitor status neurologis • TD :150/90 mmHg Nadi :
r/ Keluargamengatakan pasien bicara pelo
88x/menit RR : 20 x/menit, suhu :
6. Mempertahankan posisi tidur: elevasi kepala
09.00 36,2oC
15 sampai 30 derajat dengan posisi kepala
netral A : Masalah belum teratasi
r/ Pasien tampak nyaman P:
7. Memberikan terapi obat Mecobalamin
10.00 Lanjutkan intervensi
•Monitor keadaan umum, tanda
tanda vital
• Monitor adanya penurunan
13.00
kesadaran
• Pertahankan posisi tidur : elevasi
kepala 15-30 derajat dgn posisi
kepala netral
• Berikan terapi obat sesuai program
II 10.00 1. 1 Memonitor keadaan umum, tanda tanda Pukul 14.00
vital S:
r/ TD :150/90 mmHg Nadi : 88 kali/menit RR :
O:
20kali/menit Temp : 36,2oC
• Keadaan umum : baik
10.30 • Tingkat kesadaran : CM
2. Memonitor tingkat aktifitas klien
• TD :150/90 mmHg Nadi :
r/ klien terlihat tirah baring di tempat tidur
88x/menit RR : 20 x/menit, suhu :
11.35 3. Memfasilitasi melakukan pergerakan : terapi 36,2oC
ROM pasif dan aktif (Jelaskan tujuan dan
• Kekuatan otot
prosedur mobilisasi dan Monitor kondisi
umum
2222 selama
5555 melakukan mobilisasi)
3333 5555
r/ melakukanlatihanromtidakhariini, karna TD
tinggi, rencanabesok.

4. Memotivasiklienuntukmelakukanlatihansesu • Klien kooperatif melakukan teknik

11.45 aidengan program terapi (ROM) pasif dan aktif
r/ melakukanlatihanromtidakhariinikarna TD ekstremitas atas dan bawah
tinggi, rencanabesok.
 A : Masalah belum teratasi
5. Motivasiklienuntukmelakukanambulasi, P:
sesuaidengankemampuan
Lanjutkan intervensi
r/ klienmaumelakukanlatihan rom
• Fasilitasi melakukan pergerakan
terapi ROM
• Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
• Rujuk ke fisioterapi atau terapis
III 08.00 1. Mengidentifikasi perilaku emosional dan Pukul 14.00
fisik sebagai bentuk komunikasi S:
r/ pasien menggunakan bahasa tubuh dgn
O:
menggerakan tangan sebagai alat bantu
komunikasi agar mudah dimengerti • Klien bicara pelo
• Pasien menjawab pertanyaan yang
2. Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
ditanyakan perawat namun ia sulit
kebutuhan (mis. Berdiri didepan pasien,
dengarkan dgn seksama, bicaralah dengan berbicara
perlahan sambil menghindari teriakan, • Klien tampak mencoba berbicara
gunakan komunikasi tertulis)
perlahan
r/ perawat duduk disamping pasien, sambil
memulai percakapan. Pasien kadang A : Masalah belum teratasi
menggunakan bahasa tubuh. Perawat mencoba P:
berikan kertas & pulpen untuk tambahan alat
Lanjutkan intervensi
komunikasi
• Ajak bicara dengan perlahan dan jelas.
3. mengajakbicaradenganperlahandanjelas. Pandang pasien saat berbicara. Buat
Pandang pasiensaatberbicara. Buat percakapan sesederhana mungkin
percakapan sesederhana mungkin • Berikan reinforcement positif terhadap
r/ pasien mencoba berbicara perlahan. Perawat usaha yang telah dilakukan klien
mengulang apa yang pasien katakana untuk
memastikan benar atau salah

4. Berikan reinforcement positif terhadap

usaha yang telah dilakukan klien
r/ Klien terlihat senang dan berusaha
mengucapkan kalimat-kalimat sederhana

Merujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

Hari ke 2
No. Tangga Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Dx l dan
Kep Waktu
I 11/11/2 1. Memberikan terapi obat amlodipin
020 2. Memberikan terapi citicolin
3. Memonitor keadaan umum, tanda
08.00
tanda vital
r/ Keadaan umum : baik. TD :150/80
mmHg Nadi : 87x/menit RR : 20x/menit •
Temp : 36,5oC
4. Memonitor adanya penurunan
kesadaran
10.00
r/ Kesadaran CM GCS E4M6V5. Pasien
mengalami disartria
5. Memberikan terapi mecobalamin
13.00
Pukul 14.00
S:
O:
• Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : CM
• TD :130/80 mmHg Nadi : 85x/menit RR :
20x/menit Temp : 36,5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
• Monitor keadaan umum, tanda tanda vital
• Monitor adanya penurunan kesadaran
• Pertahankan posisi tidur : elevasi kepala 15-30
derajat dgn posisi kepala netral
• Berikan terapi obat sesuai program

II 10.00 1. Memonitor keadaan umum, tanda Pukul 14.00

tanda vital S:
r/ TD :130/80 mmHg Nadi : 85x/menit
O:
RR : 20kali/menit Temp : 36,4oC
• Keadaan umum : baik
• Tingkat kesadaran : CM
2. Memonitor tingkat aktifitas klien
11.00 • TD :130/80 mmHg Nadi : 85x/menit RR : 20
r/ klien terlihat tirah baring di tempat tidur
x/menit Temp : 36,4oC
3. Memfasilitasi melakukan pergerakan : • Kekuatan otot
terapi ROM pasif dan aktif (Jelaskan
3333
tujuan dan 5555
prosedur mobilisasi dan
4444 5555
Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi)
r/ Melakukan ROM pasif dan aktif pada
• Klien kooperatif melakukan teknik terapi
ektremitas atas dan bawah. Ketika di
lakukan rom aktif, tangan yg sehat (ROM) pasif dan aktif ekstremitas atas dan
membantu mengangkat ektremitas atas bawah
dan bawah tampak ada reaksi pergerakan A : Masalah belum teratasi
dari klien
P:
Lanjutkan intervensi
4. Memotivasiklienuntukmelakukanlatiha • Fasilitasi melakukan pergerakan terapi ROM
nsesuaidengan program
• Monitor kondisi umum selama melakukan
r/
 pasientampaksemangatmelakukanlatihan
III 13.00 1. Mengidentifikasi perilaku emosional
dan fisik sebagai bentuk komunikasi
r/ pasien menggunakan bahasa tubuh dan
menulis sebagai alat bantu komunikasi
agar mudah dimengerti
2. Menyesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan (mis. Berdiri
didepan pasien, dengarkan dgn
seksama, bicaralah dengan perlahan
sambil menghindari teriakan, gunakan
komunikasi tertulis)
r/ perawat duduk disamping pasien, sambil
memulai percakapan. Pasien kadang
menggunakan bahasa tubuh
3. Mengajakbicaradenganperlahandanjela
s. Pandang pasiensaatberbicara.
Buatpercakapansesederhanamungkin
r/ pasienmencobaberbicaraperlahan.
Perawatmengulangapa yang
pasienkatakanuntukmemastikanbenarataus
alah
mobilisasi
Rujuk ke fisioterapi atau terapis
Pukul 14.00
S:
O:
• Klienmasihbicarapelo
• Klientampakmencobaberbicaraperlahan
• Klienterlihatsenangdanberusahamengucapkan
kalimat.dgnbaik
A : Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
• Ajakbicaradenganperlahandanjelas. Pandang
pasiensaatberbicara.
Buatpercakapansesederhanamungkin
• Berikan reinforcement positifterhadapusaha
yang telahdilakukanklien

4. Berikan reinforcement
positifterhadapusaha yang
telahdilakukanklien
r/
Klienterlihatsenangdanberusahamengucap
kankalimat-kalimatsederhana
5.Merujuk ke ahli patologi bicara atau
terapis

Hari ke 3
No. Tanggal Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Dx dan
Kep Waktu
I 12/11/2 1. Memberikan terapi obat amlodipin Pukul 14.00
020 2. Memberikan terapi citicolin S:
3. Memonitor keadaan umum, tanda
08.00 O:
 tanda vital - Keadaan umum : baik. TD :120/90 mmHg Nadi :
r/ Keadaan umum : baik. TD :120/90 87 x/menit RR : 20x/menit Temp : 36,5oC.
mmHg Nadi : 87 x/menit RR : 20x/menit - Kesadaran CM GCS E4M6V5. Pasien
Temp : 36,5oC mengalami disartria
A : Masalah teratasi
4.Memonitor adanya penurunan
09.00 P : Pertahankan intervensi
kesadaran
r/ Kesadaran CM GCS E4M6V5. Pasien
mengalami disartria
13.00 5.Memberikan terapi mecobalamin
II 10.00 1. Memonitor keadaan umum, tanda Pukul 14.00
tanda vital S:
r/ TD :120/80 mmHg Nadi : 85
O:
kali/menit RR : 22x/menit Temp :
• Keadaan umum : baik
36,5oC
• Tingkat kesadaran : CM
• Memonitor keadaan umum, tanda tanda
2. Memonitor tingkat aktifitas klien vital
r/ klien terlihat tirah baring di tempat • TD :120/80 mmHg Nadi : 85 kali/menit RR
tidur : 22x/menit Temp : 36,5oC
• Kekuatan otot
3. Memfasilitasi melakukan
3333 5555
pergerakan : terapi ROM pasif dan
4444 5555
aktif (Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi dan Monitor kondisi
umum selama melakukan mobilisasi)
• Klien kooperatif melakukan teknik terapi
r/ Melakukan ROM pasif dan aktif pada
ektremitas atas dan bawah. Ketika di (ROM) pasif dan aktif ekstremitas atas dan
lakukan rom aktif, tangan yg sehat bawah
membantu mengangkat ektremitas atas
A : Masalah belum teratasi
dan bawah tampak ada reaksi pergerakan
dari klien P:
Lanjutkan intervensi
6. Memotivasi klien untuk melakukan • Fasilitasi melakukan pergerakan terapi
latihan sesuaidengan program
r/ pasien tampak semangat melakukan ROM
latihan • Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
• Rujuk ke fisioterapi atau terapis
III 08.30 1. Mengidentifikasi perilaku emosional Pukul 14.00
dan fisik sebagai bentuk komunikasi S:
r/ pasien menggunakan bahasa tubuh dan
O:
menulis sebagai alat bantu komunikasi
agar mudah dimengerti • Klientampakmencobaberbicaraperlahan
• Klienterlihatsenangdanberusahamengucapkank
 2. Menyesuaikan gaya komunikasi alimat.dgnbaik
dengan kebutuhan (mis. Berdiri didepan A : Masalah belum teratasi
pasien, dengarkan dgn seksama,
P:
bicaralah dengan perlahan sambil
menghindari teriakan, gunakan Lanjutkan intervensi
komunikasi tertulis) • Ajakbicaradenganperlahandanjelas. Pandang
r/ perawat duduk disamping pasien, pasiensaatberbicara.
sambil memulai percakapan. Pasien Buatpercakapansesederhanamungkin
kadang menggunakan bahasa tubuh. • Berikan reinforcement positifterhadapusaha
yang telahdilakukanklien
3.Mengajakbicaradenganperlahandanjela
s. Pandang pasiensaatberbicara.
Buatpercakapansesederhanamungkin
r/ pasienmencobaberbicaraperlahan.
Perawatmengulangapa yang
pasienkatakanuntukmemastikanbenaratau
salah

4.Berikan reinforcement
positifterhadapusaha yang
telahdilakukanklien
r/
Klienterlihatsenangdanberusahamenguca
pkankalimat-kalimatsederhana

5.Merujuk ke ahli patologi bicara atau

terapis