PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Youra Yossita Safitri

Tempat Praktek : Lt. 3 Unit Stoke
Tanggal Pengkajian : 23 September 2020

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Tn. D Tanggal masuk RS : 20 September2020

Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 12-03-68 Sumber informasi : Istri
Umur : 54 Th Diagnosa Medik : Stroke Hemoragik
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Griya Indah, Bekasi

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan klien tidak sadar dan badan lemas.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

 Klien ditemukan oleh keluarga dalam kondisi tidak sadar dan muntah di tempat tidur.
Kemudian klien ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lemas separuh badan kanan,
sulit diajak berkomunikasi, GCS: E4 M5 V afasia.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami stroke sebelumnya, klien
mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Klien tidak memiliki riwayat DM,
jantung dan asma.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa seperti Tn.. D

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.

Kesadaran klien somnolent, TB 165 cm, BB 65 kg, IMT : 23,8 kg/m². Klien tampak
lemah dan seperti orang bingung. Tubuh sebelah kanan lebih lemah di bandingkan
sebelah kiri, tangan dan kaki kanan sulit digerakkan, bicara tidak jelas.
2. Tanda-tanda Vital.
TD: 164 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36⁰C
3. Kulit dan Kuku
a. Kulit
Kulit klien tampak bersih, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ikterik. Klien
teraba hangat, kulit kenyal tidak ada edema, dan turgor kulit elastis.
b. Kuku
Kuku klien tampak utuh, bersih, pendek, berwarna pink, capillary refil ±3 detik.
4. Kepala
Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, penyebaran rambut kurang merata, warna
rambut sebagian beruban, tidak berbau dan tidak ada lesi, rambut tidak mudah rontok
tidak mudah dicabut.
5. Wajah
 Pasien terlihat bersih, wajah simetris dan tidak ada edema, bekas trauma ataupun
benjolan pada wajah.
6. Mata
Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil anisokor, diameter pupil 2 mm
7. Telinga
Bersih, simetris, tidak terdapat seruman
8. Hidung dan Sinus
Bersih, simetris, tidak ada napas cuping hidung
9. Mulut dan Bibir
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lwmbab, tidak memakai gigi palsu, tidak ada
perdarahan.
10. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
11. Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru
a. Pernapasan:
I: RR 22 x/menit, kedalaman normal, irama regular, tidak ada retraksi, tidak ada lesi,
serta edema
P: vokal premitus kanan dan kiri sama
P: perkusi resonan
A: suara nafas vesikuler, tidak terdengan suara tambahan nafas.
b. Kardiovaskuler:
I: IC tidak tampak
P: IC teraba di SIC V, 2 cm LMCS
P: Pekak
A: BJ I/II murni, tidak ada gallops, tidak ada mur-mur
c. Dada dan Aksila
Tidak ada hiperpigmentasi pada kulit, bentuk dada simetris, pada axila tidak ada
pembesaran nodus limfe.
12. Abdomen
I: Datar, tidak ada jejas, tidak ada asites
A: Bising usus, normal, 5x / menit
 P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepato/splenomegali
P: Thympani
13. Genetalia
a. Laki-laki:
Pada genetalia tidak ada edema tidak terjadi distensi pada kandung kemih,
terpasang dower kateter.
14. Anus dan Rectum
Tampak tidak ada lesi dan pelebaran vena pada rectum.
15. Musculosekletal
a. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Pada lengan sebelah kiri tangan dapat mengikuti perintah, tidak ada kelemahan otot,
denyutan a.brachialis dan a. radialis teraba kuat. Pada lengan sebelah kanan klien
berat jika digerakkan, tangan tidak bisa mengikuti perintah.
1111 5555

b. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)
Klien dapat menggerakkan kaki sebelah kiri, namun sebelah kanan sulit digerakkan.

1111 5555

16. Neurologi
a. Pemeriksaan 12 saraf kranial
I. Olfaktorius/penciuman
Bisa membedakan bau alcohol dan balsem
II. Opticus/pengelihatan:
Mampu melihat tetesan infus, mampu melihat perawat yang datang,
mampu menyebutkan warna tertentu dg benar
III. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Pupil bulat, isokor, diameter 2 mm, reflek +.
IV. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
 Bola mata klien mengikuti arah pulpen yang digerakkan ke atas dan
ke bawah
V. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang
Saat dilakukan pemeriksaan dengan memberikan sentuhan kapas
pada kornea, reflek klien mengedip, klien mengatakan rasa
sentuhan pada pipi kiri dan kanan terasa sama, otot-otot rahang
mengatup sempurna.
VI. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping
Gerakan bola mata klien mengikuti arahan untuk ke kanan dan kiri.
VII. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan.
Klien tidak mampu mengernyitkan dahi, tersenyum dan
mengangkat alis, namun pasien dapat menutup mata dan merasakan
rasa makananan yang diberikan.
VIII. Auditorius/pendengaran.
Pasien dapat mendengar gesekan jari yang didekatkan pada telinga
kanan dan kiri pasien.
IX. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Pasien tidak tersedak ketika minum air putih, gerakan lidah tampak
kaku terlihat saat diarahkan untuk menggerakan lidah dari satu sisi
ke sisi yang lain, klien berhati-hati saat makan dan minum.
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Pasien mampu menelan saliva namun tidak secara cepat.
XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kanan.
XII. Hipoglosal/posisi lidah:
Pasien dapat menjulurkan lidahnya namun tidak sempurna, posisi
lidah di tengah, respon lidah kurang baik, tampak kaku saat
diarahkan untuk menggerakkan lidah dari satu sisi ke sisi yang lain.
D. Pemeriksaan Penunjang

20 September 2020
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan
Nilai Ket
Hemoglobine 12,00 – 15,00 gr% 16,10
Hematokrit 35,00 – 47,0 % 50,5
Erytrosit 3,900 – 5,60 Juta/mmk 5,84
MCH 27,00 – 32,00 pg 27,60
MCV 76,00 – 96,00 fl 86,40
MCHC 29,00 – 36,00 gr/dl 31,90
Leukosit 4,00 – 11,00 Ribu/mmk 17,10
Trombosit 150,0 – 400,0 Ribu/mmk 196,0
RDW 11,60 – 14,80 % 13,40
MPV 4,00 – 11,00 fl 8,40
Protein total 6,4 – 8,7 gr/dl
Albumin 3,4 – 5,0 gr/dl
Globalin 2,30 – 3,50 gr/dl
Natrium 136 – 145 mmol/L 144
Kalium 3,5 – 5,1 mmol/L 3,6
Chlorida 98 – 107 mmol/L 110
Calcium 2,12 – 2,52 mmol/L 2,15
Kadar Fibrinogen 180 – 350 mg/dl 430,70
Ureum 15 - 39 mg/dl 34
Creatinin 0,60 – 1,30 mg/dl 1,53
SGOT 15 – 37 U/l 19
SGPT 30 – 65 U/l 30
Asam Urat 2,60 – 7,20 mg/dl 6,80
Cholesterol 50 – 200 mg/dl 242
Trigliserida 30 – 150 mg/dl 164
HDL 35 – 65 mg/dl 40
LDL 62 – 130 mg/dl 164
Gula darah Puasa 80 – 109 mg/dl 124
Gula darah PP 2 80 – 140 mg/dl 132
jam
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Covid – 19 Real Time Negatif Negatif
RT-PCR SARS-Cov-2 tidak
terdeteksi
Spesimen Nasofaring

a.Hasil Rontgen
Kesan: 20/09/2020
 Konfigurasi jantung baik
 Pulmo tak tampak kelainan

b.Hasil EKG
Kesan: 20/09/2020
Sinus Takikardia, LVH

c. Hasil CT-Scan
Kesan:
CT Scan kepala tanpa kontras 20/09/2020
 Masih tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri
dan thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.
 Udem perifokal lebih luas.
 Efek massa masih tampak.

E. Penatalaksanaan/Terapi
Nimotop 3x1
Ranitidine 2x1
Simvastatin 1x1
Kalnek 3x1
Norvask 1x0,5
F. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS:- Perdarahan intraserebral Perfusi serebral tidak
DO: efektif
- TTV,
TD: 164 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36⁰C
- Bicara klien kurang jelas
- Klien tampak lemah
- Klien tampak bingung
- klien hemiparese dekstra
- hasil CT Scan kepala tanpa
kontras 14/08/2020
 Masih tampak
perdarahan pada
pedunkules cerebri
kiri, mesencephalon
kiri dan thalamus
kiri tetapi densitas
dan volumenya
berkurang.
 Udem perifokal
lebih luas.
 Efek massa masih
tampak.

2 DS: Hemiparese dekstra Gangguan mobilitas

- kleuarga mengatakan fisik
badan klien sebelah kanan
tidak bisa digerakkan
 DO:
- badan sebelah kanan klien
tidak bisa digerakkan
- klien tidak dapat berjalan
- klien hanya berbarng
diatas tempat tidur
- tonus otot 1 5
1 5

3 DS: Penurunan sirkulasi darah Gangguan komunikasi

- Keluarga mengatakan serebral verbal
klien tidak lancar bicara
DO:
- Klien afasia
- Bicara tidak jelas
- Bibir klien tidak simetris

G. Perencanaan

No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan
serebral tidak tindakan keperawatan selama intrakranial pasien dan
efektif b.d 3x24jam diharapkan perfusi respon neurology
perdarahan jaringan serebral efektif terhadap aktivitas
intraserebral 2. Mengukur TTV
Kriteria Hasil : 3. Menghitung intake dan
1. mendemonstrasikan status output cairan
sirkulasi yang ditandai 4. Posisikan pasien pada
dengan : posisi semifowler
 Tekanan systole 5. Minimalkan stimuli dari
 dandiastole dalam lingkungan
rentang yang Batasi gerakan pada
diharapkan kepala, leher dan
 Tidak ada punggung
ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15
mmHg)
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 memproses
informasi
 membuat
keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh :
 tingkat kesadaran
 mambai
tidak ada gerakan
gerakan involunter

2 Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan 4. Monitoring vital sign

mobilitas fisik b.d tindakan selama 3x24 jam sebelum/sesudah
hemiparese diharapkan mobilitas fisik teratasi latihan dan lihat
dekstra Kriteria Hasil: respon pasien saat
1. Klien meningkat dalam latihan
aktivitas fisik 5. Konsultasikan
2. Mengerti tujuan dari dengan terapi fisik
peningkatan mobilitas tentang rencana
3. Memverbalisasikan ambulasi sesuai
perasaan dalam dengan kebutuhan
meningkatkan kekuatan 6. Bantu klien untuk
dan kemampuan menggunakan
berpindah tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap
cedera
7. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
8. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
9. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
 10. Dampingi dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
ADLs ps.
11. Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
12. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
3 Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor kecepatan,
komunikasi verbal tindakan keperawatan selama tekanan kuantitas dan
b.d penurunan 3x24jam diharapkan komunikasi volume
sirkulasi darah verbal teratasi. 2. Gunakan metode
serebral Kriteria Hasil: komunikasi alternative
1. Bicara pelan (mis. Menulis, mata
Suara jelas berkedip, papan
komunikasi dengan
gambar dan huruf,
isyarat tangan)
3. Ulangi apa yang
disampaikan pasien.
4. Anjurkan bicara
perlahan.
Kolaborasi dengan ahli
patologi bicara atau
terapis.
H. Catatan Keperawatan

No Dx / Implementasi Evaluasi
Tanggal
1,2,3  Mengukur intake dan output cairan S: klien tidak
16/08/202 Hasil: balance cairan +200 menyampaikan badan
0  Memberikan posisi pasien semifowler sebelah kanan klien masih
Hasil: pasien diberikan semifowler 30⁰, sulit untuk digerakkan,
tidak ada pusing dan muntah. namun sudah tidak pusing.

 Mengkaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi O: eksremitas kanan klien
Hasil: pasien sulit bergerak, anggota kanan masih tampak sulit
sulit digerakkan digerakkan, bicara masih
 Menganjurkan klien untuk bicara perlahan. pelo, seluruh kegiatan klien
Hasil: klien paham dan bebicara perlahan masih dibantu oleh perawat

 Membantu klien dan keluarga dalam dan keluarga.

memandikan klien.
Hasil: keluarga paham dan mengerti cara A:

memandikan klien, badan klien bersih dan 1. Perfusi jaringan serebral

tidak lengket. tidak efektif belum
teratasi
2. Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
3. Gangguan komunikasi
verbal belum teratasi

P: masalah keperawatan
belum teratasi, intervensi
 dilanjutkan

1,2,3  Mengukur TTV klien S: klien tidak

17/08/202 Hasil: TD: 140/90 mmHg, N: 72 x/menit,
0 S: 36⁰C, RR: 18 x/menit
 Memonitor intake dan output cairan
Hasil: balance cairan +100
 Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Hasil: pasien belum bisa mengankat bahu
kanannya.
menyampaikan keluhan
O: eksremitas kanan klien
masih tampak sulit
digerakkan, bicara masih
pelo, seluruh kegiatan klien
masih dibantu oleh perawat
dan keluarga.

 Menganjurkan klien untuk bicara perlahan.

Hasil: bicara klien masih tidak jelas. A:
1. Perfusi jaringan serebral
tidak efektif belum
teratasi
2. Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
3. Gangguan komunikasi
verbal belum teratasi

1,2,3  Mengukur TTV klien S: klien tidak

18/08/202 Hasil: TD: 140/80 mmHg, N: 70 x/menit,
0 S: 36⁰C, RR: 20 x/menit
 Memonitor intake dan output cairan
Hasil: balance cairan +200
 Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Hasil: pasien belum bisa mengangkat bahu
kanannya.
menyampaikan keluhan
O: eksremitas kanan klien
masih tampak sulit
digerakkan, bicara masih
pelo, seluruh kegiatan klien
masih dibantu oleh perawat
dan keluarga.

 Menganjurkan klien untuk bicara perlahan.

 Hasil: bicara klien masih tidak jelas.
 Membantu klien dan keluarga dalam
memandikan klien.
Hasil: badan klien bersih dan tidak
lengket.
A:
1. Perfusi jaringan serebral
tidak efektif belum
teratasi
2. Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
3. Gangguan komunikasi
verbal belum teratasi
P: masalah keperawatan
belum teratasi, intervensi
dilanjutkan.