PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : vella puspa lestari

NPM : 2019740165
Tanggal Pengkajian : 20 november 2020

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Tn. m Tanggal masuk RS : 20-09-2020

Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 25-05-68 Sumber informasi : Pasien, Keluarga, RM
Umur : 52th Diagnosa Medik : Stroke Iskemik
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : perumahan vila dayeuh cileungsi blok a no 2

B. Riwayat Keperawatan

1) Keluhan Utama :
Klien tampak bicara pelo, kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan gerak
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Istri klien mengatakan klien sudah 2 hari merasakan sakit kepala dan pusing, saat bangun
tidur ingin sholat tiba-tiba Tn. m mendadak mengalami nyeri kepala berat, bicara ngawur,
jalan seperti robot, klien merasakan kekakuan pada tangan dan kaki sebelah kanan, tidak
mengenal siapa-siapa saat dipanggil oleh keluarga, keluarga mengatakan penyebab stroke
klien adalah hipertensi yang tidak terkontrol sejak 4 tahun lalu, kemudian keluarga membawa
ke UGD

3) Riwayat Penyakit Dahulu:

 Keluarga mengatakan klien memiliki penyakit Hipertensi 4 tahun yang lalu, namun tidak
pernah minum obat

4) Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga klien mengatakan dulu kakek memiliki penyakit yang sama seperti klien.

5) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

------------- : Tinggal Serumah

X : Meninggal

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.

a) Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Kuantitatif : GCS : E4M6Vdisatria

b) Status Gizi
 BB : 70 Kg
 TB :168 cm
 IMT :24,80 kg/m2

2) Tanda-tanda Vital.
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Suhu : 36,4o C
  Nadi : 78 x/menit
 RR : 22x/menit

3) Kulit dan Kuku

a. Kulit
Tidak ada perubahan warna kulit, turgor kulit elastis, tidak ada edema, tidak ada luka,
tidak ada kerusakan integritas kulit/ jaringan.

b. Kuku
Kuku tampak bersih, infeksi tidak ada, sianosis (-), CRT<2 detik

4) Kepala
Bentuk kepala mesochephal, rambut lurus putih uban, tampak bersih, pertumbuhan rambut
merata, benjolan tidak ada

5) Wajah
Warna kulit sawo matang, bentuk simetris, nyeri tekan dahi, pipi dan rahang serta
edema tidak ada

6) Mata
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva ananemis, sklera tdk ikterik, pupil isokor, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada nyeri

7) Telinga
Bentuk simetris, perdarahan -, pembengkakan -, serumen dalam batas normal, nyeri
tekan tidak ada

8) Hidung dan Sinus

Bentuk normal, rongga hidung bersih, tidak ada deformitas dan cuping hidung, tidak
ada perdarahan, tidak ada bengkak dan nyeri

9) Mulut dan Bibir

Mukosa bibir lembab, tidak ada caries gigi, sariawan dan lesi tidak ada, tidak ada gigi
palsu, perdarahan tidak ada.

10) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid limfanoid tdk membesar, nyeri
tidak ada.

11) Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru

a. Pernapasan:
I : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi, lesi dan edema tidak ada
P: Vokal premitus kanan dan kiri sama
P : Perkusi di atas permukaan paru resonan
A: Suara nafas vesikuler

b. Kardiovaskuler:
 Pada pemeriksaan nadi radialis di dapatkan data N : 78x/ menit teraba kuat dan
teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis, CRT (capillary refill time) <2
detik, tidak ada nyeri dada. Suara katup jantung redup. Tidak terdapat bunyi
tambahan

c. Dada dan Aksila

Simetris, masa dan bengkak tidak ada, nyeri tidak ada, tidak ada kelainan

12) Abdomen
I : Simetris
A: Bising usus normal 9x/menit
P : Timpani
P : Nyeri tekan tidak ada

13) Genetalia
Laki-laki:
Integritas kulit baik, edema dan massa tidak ada, Hemoroid tidak ada

14) Anus dan Rectum

Tidak ada lesi, nodul atau pelebaran vena pada rectum

15) Musculosekletal
a. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, klien dapat melakukan gerakan fleksi,
ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi secara mandiri pada tangan kanannya.
Sedangkan tangan kiri tampak lemah. Pada tangan kanan : reflek biceps positif,
reflek triceps positif, reflek brachioradialis positif.
Kekuatan otot klien :
4444
5555
b. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan
telapak kaki)
Bentuk kedua kaki simetris, Pada kaki kanan : klien dapat melakukan fleksi, ekstensi,
abduksi, adduksi secara mandiri. Pada kaki kanan : reflek patella positif (ekstensi),
reflek achiles positif (ekstensi), refleks babinski negatif, reflek chadok negatif.
Kekuatan otot klien :

16) Neurologi 2222

a. Pemeriksaan 12 saraf kranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
55555
 Jenis Fungsi
Saraf Kranialis Fungsi
I Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan bau kopi

II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan

Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada
III Okulomotor Motorik pantulan cahaya.
IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
Sensorik Wajah sebelah kanan terasa baal
V Trigeminalis
Motorik Sedikit sulit mengunyah namun masih bisa makan melalui
mulut
VI Abdusens Motorik Dapat menggerakkan bola mata ke samping.
Motorik Dapat tersenyum namun terasa kaku
VII Fasialis
Sensorik Tidak ada gangguan
VIII Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Vestibulokoklear
IX Sensorik Mampu membedakan rasa asin dan asam
Glosofaringeus Motorik Terdapat gangguan menelan
X Vagus Sensorik Mampu menelan saliva
Motorik Mampu mengucap “ah”
XI Asesorius Sensorik Tidak dapat mengangkat bahu sebelah kiri
XII Hipoglosus Motorik Respon lidah kurang baik, klien mampu menjulurkan lidah
namun tidak sempurna dan sulit menggerakkan lidah dari sisi
yang satu ke yang lain

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Pemeriksaan
Kreatinin 0,7 L:0,9-1,2;P:0,6-
1,1
Ureum 16 15-39mg/dL
Glukosa sewaktu 89 100-200mg/dL
Hb 11,2 10.14 g/dL
Kolesterol total 240
Trigliseria 183
LDL 160
HDL 70
Rapid Test Negatif -
Swab Covid Negatif -
2. Penunjang lainnya

 CT Scan
Kesan : Lesi area hipodens pada lobus frontal kanan, hemisfer serebellum kanan

E. Penatalaksanaan/Terapi
Obat Oral
 Sucralfat Syrup 3x10cc
 Aspilet 1x 80 mg
 Amlodipin 1x 10 mg
 Simvastatin 1x 20 mg
Obat Injeksi
 Citicolin 2x500mg
 Mecobalamin 3x500mg
 Ranitidin 2x1 ampul
Infus
 Asering 500 ml /12 jam
F. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS : Gangguan Gangguan Mobilitas
 Klien mengatakan tangan dan Neuromuskular Fisik
kaki Kiri sulit digerakkan
 Klien mengatakan sulit
mengubah posisi di tempat tidur
 Klien mengatakan tidak bisa
berpindah tanpa bantuan orang
lain
DO:

 Klien tampak kesulitan

menggerakkan tangan dan kaki
kiri nya
2222/5555
 kekuatan otot
2222/5555
 Klien tampak berbaring di
tempat tidur
 Klien tampak lemah
 Aktivitas klien tampak dibantu
perawat
 Kerusakan saraf N.XI
 TTV :
 Tekanan Darah:200/105 mmH
 Suhu : 36,4o C
 Nadi : 78 x/menit
 RR: 22x/menit

2 DS : Gangguan Gangguan
 Klien mengatakan wajah kanan Neuromuskular Komunikasi
terasa baal Verbal
 Keluarga mengatakan klien
bicara pelo
DO
 Klien tampak Bicara pelo
 Klien tampak Bicara tidak jelas
 Kerusakan saraf N.XII

G. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Gangguan Neurovaskular

2) Gangguan Komunikasi Verbal Berhubungan Dengan Gangguan Neurovaskular

H. Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
keperawatan 7x24 jam diharapkan 2. Fasilitasi menetapkan tujuan jangka panjang dan pendek yang
Mobilitas Fisik pasien dapat membaik dengan realistis dalam menentukan rencana latihan
kriteria hasil : 3. Jelaskan fungsi otot, fisiologi olahraga dan konsekuensi tidak
Berhubungan Keseimbangan : digunakannya otot
1) Gerakan otot 4. Jelaskan kepada pasien/keluarga tujuan dan rencanakan latihan
Dengan Gangguan 2) Gerakan berjalan bersama
3) Gerakan sendi 5. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau atif
Neurovaskular 6. Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan bersama
7. Ajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif secara
sistematis
8. Anjurkan ambulasi secara sistematis
9. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan.

2. Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara
keperawatan 7 x24 jam diharapkan 2. Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkaitan
Komunikasi Verbal pasien dapat membaik dengan dengan bicara (misal memori, pendengaran dan bahasa)
kriteria hasil : 3. Monitor frustasi, marah, depresi atau hal lain yang mengganggu
Berhubungan 1) Menggunakan bahasa bicara
lisan 4. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
Dengan Gangguan 2) Menggunakan bahasa non komunikasi
verbal 5. Gunakan metode komunikasi alternatif (misal menulis atau
Neurovaskular 3) Mengenali pesan yang di isyarat tangan)
terima 6. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (misal : berdiri di
depan pasien, dengarkan dengan seksama, bicaralah dengan
perlahan sambil menghindari teriakan, gunakan komunikasi
tertulis atau meminta keluarga untuk memahami ucapan pasien)
7. Berikan dukungan psikologis
8. Anjurkan bicara perlahan
9. Kolaborasi dengan terapis
I. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
/Tanggal
1,2,3  Pukul 11.00 WIB Mengkaji kemampuan Pukul 14.30 WIB
pasien dalam melakukan mobilitas fisik, S : Klien mengatakan sulit untuk
22-09- Mengobservasi kemampuan bicara menggerakkan tubuh bagian
2020 pasien, Mengidentifikasi adanya kiri
intoleransi makanan yang dimiliki O:
pasien, Mengatur diet yang di perlukan  Klien terlihat lemah
dengan berkolaborasi dengan ahli gizi  Kekuatan otot klien
 Pukul 11.10 WIB Menggunakan kata yang bagian tubuh klien
sederhana dan pendek sebelah kiri 2
 Pukul 11.15 WIB Menjelaskan kepada  Klien makan habis ½
pasien dan keluarga manfaat dan tujuan porsi
melakukan pergerakan sendi  Klien kooperatif
 Pukul 11.25 WIB Mengkaji dan mencatat selama pengkajian dan
kemampuan pasien untuk keempat dilakukan ROM
ekstremitas A : Masalah belum teratasi
 Pukul 12.00 WIB Memberikan diit dan P : Lanjutkan intervensi
terapi obat oral curcuma 200 mg/8jam,
sucralfat syrup 10cc/8 jam, ondansentron 4 Perawat
mg/8 jam/IV, Memonitor makanan yang
dihabiskan pasien dan keluhan mual yang
dirasakan
Fatwa

 Pukul 12.00 WIB Memberikan diit dan Pukul 14.30 WIB

1,2,3
terapi obat sesuai instruksi, Memonitor S : Klien mengatakan mual
22-09- makanan yang dihabiskan pasien dan berkurang dan badan masih
2020 keluhan mual yang dirasakan lemas
 Pukul 12.05 WIB Menyesuaikan gaya O:
komunikasi dengan kebutuhan pasien  Klien terlihat lemah
dengan berdiri di samping pasien,  Kekuatan otot klien
dengarkan dengan seksama, bicaralah bagian tubuh klien
dengan perlahan sambil menghindari sebelah kiri
teriakan. 2222/5555
 Pukul 13.00 WIB Melakukan ROM 2222/5555
bersama pasien dan memberikan penguatan  Klien makan habis 2/3
positif porsi
 Pukul 13.15 WIB Menganjurkan pasien  Klien kooperatif
untuk bicara perlahan dan memberikan  Latihan ROM
dukungan psikologis dilakukan
 Pukul 13.30 WIB Memonitor ulang tanda-  Hasil Lab 2/9/2020 :
tanda vital dan kekuatan otot pasien Hb : 10,5 g/dl
 Pukul 13.40 WIB Memonitor hasil Na : 132 Meq/L
laboratorium & keseimbangan cairan K : 3,8 Meq/L
elektrolit Cl : 99 Meq/L
  TTV :
 Tekanan
Darah:200/100mmHg
 Suhu : 36,5o C
 Nadi : 81 x/menit
 RR: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Perawat

Claria