TUGAS KELOMPOK

“NURSING PROCESS AND CRITICAL THINGKING”

Ns. Yoanita Hijriyati, S. kep, M. Biomed

Disusun Oleh :
Kelompok 1
1. Julyana Ratu Nahari (012211106)
2. Aurell Tabina Bestari (012211111)
3. Fathi M Hanief (012211112)
4. Jihan Naila Nur Pazriah (012211118)
5. Qurrotu Aini basahil (012211121)
6. Neyra laila kirana (012211124)
7. Kezia Emmanuel (012211146)
8. Firdaus Nur Rahma (012211152)
9. Berliana Ayu Pitaloka S. (012211161)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS BINAWAN
2023
KASUS 2
Seorang pasien laki laki berusia 68 tahun, pekerjaan pensiunan pegawai negri sipil, memiliki 4
orang anak dan 8 orang cucu sedang dirawat sudah 8 hari di ruang stroke unit dengan diagnose
medis Stroke Hemorrhagic. Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 4 tahun lalu dan menurut
informasi dari istri klien tidak rutin untuk meminum obat anti hipertensinya. Saat dilakukan
pengkajian pasien tampak lusuh, dan kucel dan mengatakan belum pernah mandi selama dirawat
karena tidak mampu berjalan kekamar mandi. Pemeriksaan fisik didapatkan klien tidak mampu
untuk menggerakan anggota gerak sebelah kiri, dengan kekuatan otot sebelah kanan 55,
ekstremitas kiri atas dan bawah 33, susah menelan, bicara pelo. Terpasang kateter dengan jumlah
urin 350 cc dalam 8 jam, warna kuning jernih. Pasien juga mengeluh perut terasa begah dan
belum pernah BAB sejak dirawat. BB 80 Kg dan TB 160 cm. Pemeriksaan TTV: TD: 170/100
mmHg, Respiratory Rate (RR): 26 x/mnt, Nadi : 90 x/mnt, Suhu 36,2 °C, Oksigen Sat (Sp,O2)
95 %. Saat ini pasien terpasang selang NGT pada nostril sebelah kiri.

Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb : 11 g/dL (12 – 14 g/dL), Ht : 18, 7% (38 – 46 %), Leukosit
: 11,14 10^3/uL (4.00 – 10.50 10^3/uL), Trombosit : 216 10^3uL (163 – 377 10^3/uL), CRT : 4
detik (< 2 detik), Natrium : 132 mEq/L (135-147 mEq/L), Kalium : 2,70 mEq/L (3,5-5, 0
mEq/L),  Klorida : 100 mEq/L (96-108), Kolesterol total: 284 mg/dl (rujukan<200), LDL : 217
mg/dl (rujukan : 100-130 mg/dl), HDL : 47 mg/dl (rujukan >60 mg/dl).

Hasil CT scan terpadapat perdarahan di hemisphere dextra

 FORMAT PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama                        : Seorang laki-laki
Umur                        : 68 tahun
Agama                      : Tidak ada
Jenis Kelamin           : Laki-laki
Status                        : Sudah menikah
Pendidikan                : Tidak ada
Pekerjaan                  : Pensiunan PNS
Suku Bangsa             : Tidak ada
Alamat                      : Tidak ada
Tanggal Masuk         : Tidak ada
Tanggal Pengkajian   : Tidak ada
No. Register              : Tidak ada
Diagnosa Medis        : Stroke Hemorrhagic
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama                        : Istri
Umur                        : Tidak ada
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan                  : Tidak ada
Alamat                      : Tidak ada

B. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien tidak mampu untuk menggerakkan anggota badan sebelah kiri, susah menelan
dan berbicara pelo, perut terasa begah.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien tidak mampu untuk menggerakan anggota gerak sebelah kiri dengan nilai
kekuatan otot ekstremitas kiri atas dan bawah 33.
 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien tidak rutin untuk meminum obat anti hipertensinya.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi
2) Pernah dirawat
Belum pernah
3) Alergi
Tidak ada
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Tidak ada
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
d. Diagnosa Medis dan therapy
Stroke hemorrhagic

C. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Tidak ada
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Tidak ada
3. Pola Eliminasi
1) BAB
Saat sakit : Klien belum BAB sejak dirawat.
2) BAK
Saat sakit : Jumlah urin 350 cc dalam 8 jam, warna kuning jernih.
4. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 3
Mandi 3
Toileting 3
Berpakaian 2
Berpindah 2
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit : Tidak ada
 Saat sakit        : Tidak ada
5. Pola kognitif dan Persepsi
Tidak ada
6. Pola Persepsi-Konsep diri
Tidak ada
7. Pola Tidur dan Istirahat
Tidak ada
8. Pola Peran-Hubungan
Tidak ada
9. Pola Seksual-Reproduksi
Tidak ada
10. Pola Toleransi Stress-Koping
Tidak ada
11. Pola Nilai-Kepercayaan
Tidak ada
D. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Klien tampak lusuh, kucel dan tidak mampu berjalan ke kamar mandi
serta tidak mampu menggerakkan anggota gerak sebelah kiri.
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : 15 Verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 90 x/mnt, Suhu = 36,2 °C, TD = 170/100 mmHg ,
RR = 26 x/mnt
c. Keadaan fisik
a) Kepala  dan leher :
Wajah berbentuk oval, wajah simetris, kulit kepala kotor terdapat ketombe (karena
belum mandi), tidak terdapat benjolan di area kepala dan leher, mata tidak pucat,
mulut tidak terdapat sianosis dan berwarna merah merona, kulit lembab, lidah
berwarna merah dan bertekstur kasar.
b) Dada : Tidak terdapat kelainan pada dinding dada, tidak ada penyakit kulit di area
dada, serta tarikan napas tampak normal
 Paru : Tidak adanya cairan atau massa pada rongga parudan suara bunyi napas
normal
 Jantung : Tidak ada pembesaran jantung dan detak jantung normal
c) Payudara dan ketiak : Tidak ada luka disekitar payudara dan ketiak
d) abdomen  : Tidak ada pembengkakan hati dan cairan di lambung, tidak terdapat nyeri
di area abdomen
e) Genetalia : Klien terpasang kateter
f) Integumen :
 Kulit : tidak ada lesi, turgor kulit normal
 Kuku : tampak kotor
g) Ekstremitas     :
 Atas : Terdapat kelemahan otot bagian ekstremitas atas sebelah kiri
 Bawah : Terdapat kelemahan otot bagian ekstremitas bawah sebelah kiri.
h) Neurologis      :
 Status mental dan emosi : Stabil
  Pengkajian saraf kranial : Mampu membedakan bau-bauan yang diberikan,
gerakan mata volunter, visus normal, lapang penglihatan normal, koordinasi otot-
otot gerakan mengunyah normal
 Pemeriksaan refleks : Sistem saraf dan otot sebelah kanan masih berfungsi dengan
baik sehingga refleks otot sebelah kanan masih berfungsi dengan baik. Sistem
saraf dan otot sebelah kiri tidak berfungsi dengan baik.
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
No. Nama Pemeriksaan Hasil Standart
1. Hemoglobin 11 g/dL 12 – 14 g/dL
2. Hematokrit 18, 7% 38 – 46 %
3. Leukosit 11,14 10^3/uL 4.00 – 10.50 10^3/uL
4. Trombosit 216 10^3uL 163 – 377 10^3/uL
5. CRT 4 detik < 2 detik
6. Natrium 132 mEq/L 135-147 mEq/L
7. Kalium 2,70 mEq/L 3,5-5, 0 mEq/L
8. Klorida 100 mEq/L 96 - 108
9. Kolesterol total 284 mg/dl Rujukan <200
10 LDL 217 mg/dl rujukan : 100-130 mg/dl
11. HDL 47 mg/dl rujukan >60 mg/dl

2. Pemeriksaan radiologi
CT scan
3. Hasil konsultasi
Terdapat perdarahan di hemisphere dextra.
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
Tidak ada
 E. Analisa data
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
DO : Penurunan Kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
- Pasien tidak mampu menggerakan (D.0054)
anggota gerak sebelah kiri dengan
kekuatan otot sebelah kanan 95,
ekstermitas kiri atas dan bawah 33,
susah menelan, bicara pelo.
- Saat dilakukan pengkajian pasien
tampak lusuh, dan kucel dan
mengatakan belum pernah mandi
selama dirawat karena tidak mampu
berjalan kekamar mandi

DS :
Pasien mengatakan belum pernah
mandi selama dirawat, karena belum
mampu berjalan ke kamar mandi
DO : Hipertensi Resiko perfusi seberal tidak
Pemeriksaan TTV : TD : 170/100 efektif
mmHg, Respiratory Rate ( RR ): 26 (D.0017)
x/ mnt, Nadi : 90 x/mnt, suhu 36,2 C.
Hasil CT Scan terdapat pendarahan
di hemaisphere dextra.

DS :
Istri klien mengatakan bahwa klien
tidak rutin untuk minum obat anti
hipertensinya

DO : Tidak ada Penurunan mobilitas Konstipasi

 gastrointestinal (D.0149)
DS: Pasien mengeluh perut terasa
begah dan belum BAB sejak dirawat

B. Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd
DITEMUKAN  TERATASI

1. Sabtu, 3 Juni 2023 Gangguan mobilitas fisik Belum teratasi

berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
(D.0054)

2. Rabu, 7 Juni 2023 Resiko perfusi seberal tidak Sebagian teratasi

efektif berhubungan dengan
hipertensi
(D.0017)
3. Minggu, 11 Juni 2023 Konstipasi berhubungan dengan Teratasi
Penurunan mobilitas
gastrointestinal
(D.0149)
 C. Rencana Tindakan  Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd

Hari/
No Dx Tujuan dan
Tgl Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
(D.0054) Setelah dilakukan Observasi :
tindakan - Identifikasi adanya
keperawatan nyeri atau keluhan titik
selama 3x24jam lainnya
diharapkan mobilitas - Identifikasi toleransi
pasien teratasi titik melakukan
dengan ambulasi
kriteria hasil - Monitor frekuensi
- Pergerakan jantung dan tekanan
ekstremitas darah sebelum mulai
meningkat ambulasi
- Kekuatan otot
meningkat Terapeutik :
- ROM - Fasilitas aktivitas
meningkat ambulasi dengan alat
bantu (mis:
tongkat/truk)
- Fasilitas melakukan
mobilitas fisik jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien meningkatkan
ambulasi

Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
 prosedur ambulasi
- Ajukan melakukan
ambulasi dini
- Anjurkan ambulasi
sederhana (mis : jalan dari
tempat tidur ke
kursi roda, jalan ke kamar
mandi)

(D.0017) Setelah dilakukan Observasi :

Tindakan - Pantau TTV tiap jam
keperawatan - Kaji respon motoric
selama 3x24jam terhadap perintah
perfusi serebal sederhana
meningkat dengan
criteria hasil Terapeutik :
- Tingkat - Minimalkan stimulus
kesadaran dengan menyediakan
meningkat lingkungan yang
- Fungsi sensorik terang
dan motorik - Berikan posisi
membaik head-up 30
derajat

Kolaborasi :
- Pemberian obat sesuai
anjuran dokter
(D.0149) Setelah diberikan Observasi
intervensi 1. Periksa tanda dan
keperawatan gejala konstipasi
konstipasi tubuh 2. Periksa pergerakan
selama 3x24 jam, usus, karakteristik
diharapkan pasien feses (konsistensi,
mampu bentuk, volume, dan
menunjukkan: warna)
3. Identifikasi faktor
SLKI: Eliminasi resiko konstipasi (mis.
Fekal Dipertahankan Obat-obatan, tirah
pada: Ditingkatkan baring, diet rendah
pada: serat)
1. Memburuk 4. Monitor tanda dan
2. Cukup gejala ruptur usus
Memburuk dan/atau peritonitis
3. Sedang
4. Cukup Membaik Terapeutik
5. Membaik 5. Anjurkan diet tinggi
serat
Dengan kriteria 6. Lakukan masase
hasil: abdomen, jika perlu
- Konsistensi
feses Edukasi
- Frekuensi 7. Jelaskan etiologi
defekasi masalah dan alasan
- Peristatik usus tindakan
Dipertahankan pada: 8. Anjurkan peningkatan
Ditingkatkan pada: asupan cairan, jika
Menurun tidak ada
Cukup Menurun kontraindikasi
Sedang 9. Latih buang air besar
Cukup Meningkat secara teratur
Meningkat 10. Ajarkan cara
mengatasi
Dengan kriteria konstipasi/impaksi
hasil:
 Kontrol pengeluaran Kolaborasi
feses 11. Konsultasi dengan tim
medis tentang
Dipertahankan pada: penurunan/peningkatan
Ditingkatkan pada: frekuensi suara usus
1. Meningkat
2. Cukup
Meningkat
3. Sedang
4. Cukup Menurun
5. Menurun

Dengan kriteria
hasil:
- Keluhan
defekasi lama
dan sulit
- Mengejan saat
defekasi
- Distensi
abdomen
- Kram abdomen

D.           Implementasi Keperawatan

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
(D.0054) Observasi :
 - Mengidentifikasi
adanya nyeri atau
keluhan titik lainnya
- Mengidentifikasi
toleransi titik
melakukan ambulansi
- Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
ambulansi

Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas
ambulansi dengan alat
bantu
- Memfasilitasi
melakukan mobilitas
fisik jika perlu
- Melinatkan keluarga
untuk membantu pasien
meningkatkan
ambulansi

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulansi
- Mengajukan melakukan
ambulansi dini
- Menganjurkan
ambulansi sederhana.
 Observasi
(D.0017) - Memantau TTV tiap
jam
- Mengkaji respon
motoric terhadap
perintah sederhana

Terapeutik
- Meminimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang terang
- Memberikan posisi
head up 30 derajat

Kolaborasi
- Memberikan obat
sesuai anjuran dokter

Observasi
(D.0149) - Memeriksa tanda dan
gelaja konstipasi
- Memeriksa
pergerakkan usus,
karakteristik feses
- Mengidentifikasi factor
resiko konstipasi
- memonitor tanda dan
gejala ruptur
usus/peritonitis

terapeutik
 - menganjurkan diet
tinggi serat
- melakukan masase
abdomen

Edukasi
- menjelaskan etiologi
masalah dan alas an
Tindakan
- menganjurkan
peningkatan asupan
cairan
- melatih buang air besar
secra teratur
- mengajarkan cara
mengatasi
konstipasi/impaksi

kolaborasi
- mengkonsultasikan
dengan tim medis
tentang
penurunan/peningkatan
frekuesi suara usus
E.           Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Senin, 05 Juni 2023 (D.0054) S: Klien mengatakan belum bisa menggerakan
ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri

O: Klien terkadang masih sulit menggerakkan

ekstremitas anggota badan sebelah kiri

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

2 Jumat, 09 Juni 2023 (D.0017) S: klien mengatakan sudah rutin meminum obat anti
hipertensi secara rutin

O: hasil pemeriksaan TTV: TD: 150/100 mmHg

A: masalah teratasi Sebagian

P: intervensi dilanjutkan

3 Selasa, 13 Juni (D.0149) S: Klien mengatakan perutnya sudah tidak begah

2023 O: Tidak ada
A: masalah teratasi
P: intervensi diberhentikan