ASUHAN KEPERAWATAN SYOK HIPOVOLEMIK

TUGAS MATA KULIAH ASKEP GADAR MEDIK

Disusun oleh
Chindy Oktavinita
P07220216009

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN

KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR
2019
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. K
2. Umur : 36 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tgl Masuk RS : 17 Agustus 2019
7. Diagnosa Med : Syok Hippovolemik e.c Diare
8. Alamat : Jln. Biola Samarinda
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah BAB air 9 kali sejak tadi pagi dengan
konsistensi air dengan ampas sedikit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian istri pasien mengatakan bahwa pasien telah mengalami
diare sejak 3 hari yang lalu. Keluarga tidak mengetahui penyebab pasien diare.
Pasien sudah minum obat yang dibeli di warung untuk mengurangi diare, namun
belum teratasi, frekuensi diare malah semakin banyak. Tadi pagi pada pukul
10.30 pasien setelah keluar dari kamar mandi langsung pingsan dan tidak
sadarkan diri. Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke IGD Rumah Sakit
AWS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah masuk rumah sakit,
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular ataupun menurun. Pasien hanya
mengalami sakit biasa seperti batuk, flu, dan berobat ke puskesmas.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada di dalam anggota keluarga yang mengalami
Penyakit yang sama seperti pasien.
5. Riwayat Kebiasaan
Keluarga pasiem mengatakan kebiasaan pasien sering tidur malam
6. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan, minuman ataupun obat-obatan.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
a. Tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Pola nafas tidak efektif
2. Breathing
a. Sesak nafas
b. RR 30 x/menit
c. Terpasang O2 10 L/Menit
d. Pernafasan cepat dan dangkal
3. Circulation
a. Pucat / sianosi
b. Akral dingin
c. CRT 4 detik
d. TTV : TD 80/50 mmHg
S : 358 o C
HR : 110 x/menit
HB :10,8 gr/dl x/menit
4. Disability
a. Kesadaran Somnolen
b. GCS 10 (E2, V3, M5)
c. Keadaan umum lemah
d. Pupil isokor
e. Reflek cahaya +/+
5. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik, karena ia
memiliki kebiasaan minum kopi 3x sehari dan kebiasaan merokok 8 batang
per hari.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa pasien biasa makan 3x sehari
dengan 1 porsi. Menunya seperti nasi, daging, sayur, dan makanan habis
dalam 1 porsi. Pasien biasa minum air putih ± 9 gelas/hari. Berat badannya
55kg dan tinggi badannya 165cm.
Saat sakit : keluarga mengatakan bahwa nafsu makan pasien menurun,
ia makan 3x sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur bening, tetapi
masih bersisa, dan biasa minum air putih ±4 gelas/hari.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa pasien biasa BAB setiap
pagi hari dengan bentuk faces padat, warna feses kuning, bau khas feses,
dan feses tidak bercampur darah.
Saat sakit : keluarga mengatakan bahwa pasien BAB ± 9x/hari
dengan bentuk fases encer, feses berwarna kuning, ampas sedikit.
2) BAK
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa pasien biasa BAK secara
normal dengan karakteristik urin cair, warnanya kuning, bau khas urine,
serta tidak bercampur darah.

Saat sakit : keluarga mengatakan bahwa pasien terpasang kateter

produksi 60 cc (3 jam pemasangan kateter), dengan karakter urinenya
kuning pekat.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan perawatan
0 1 2 3 4
diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
 Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan bahwa pasien biasa
melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja

Saat sakit : istri pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa

melakukan aktivitas seperti sebelum sakit.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Status mental pasien somnolen, pasien belum bisa dikaji konsep dirinya
karena masih tidak sadarkan diri

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien belum bisa dikaji konsep dirinya karena masih tidak sadarkan diri

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa pasien sering tidur larut
malam, biasanya tidur 8 jam sekitar dari pukul 01.00 sampai dengan 07.00,
pasien tidur dengan nyenyak.

Saat sakit : keluarga mengatakan bahwa pasien tidak bisa tidur

dengan nyenyak, biasanya ia tidur pukul 20.00 dan sering terbangun.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : somnolen
2. Keadaan umum : lemah
3. Tanda-tanda Vital :
a. TD : 80/50 mmHg e. TB : 165 cm
b. Nadi : 110 x/menit f. BB : 55 kg
c. Suhu : 35,8o C
 d. RR : 30 x/menit
4. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya alopesia, warna
rambut hitam, kebersihan cukup, tidah terdapat luka pada kulit kepala dan
wajah, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. Alis dan mata terlihat
simetris, tidak terdapat udim palpebra, sklera aninterik, pupil isokor miosis,
konjungtiva anemis. Hidung simetris, tidak terlihat adanya serumen,
penyebaran silia merata, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus
frontalis, sinus etmoidalis, sinus spenoidalis, dan sinus masilaris. Telinga
simetris, tidak terlihat adanya serumen dan discart, tidak terlihat adanya
betelsains, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada tragus, cartilago, dan
aurikul. Mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak terlihat adanya
stomatitis. Leher terlihat simetris, tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,
tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat peningkatan JVP, tidak teraba massa
pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
b) Dada :
Paru : Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan odem,
terlihat adanya tatto, tidak teraba massa dan nyeri tekan, terdengar suara
sonor pada ICS 2-8.
Jantung : Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler
tidak teraba massa dan nyeri tekan.
c) Payudara dan ketiak :
Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan odem, tidak
terlihat hiperpigmentasi, tidak teraba massa.
d) Abdomen :
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya lesi pada
abdomen. Terdengar gerakan peristaltik ±37 kali/menit. Terdengar suara
pekak.
e) Genetalia :
Tidak terkaji
 f) Integumen :
Tidak terlihat adanya lesi dan odem, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat
adanya tatto di bagian tangan, kaki, dada dan punggung, kulit terlihat kering
dan turgor kulit tidak elastis.
g) Ekstremitas :
Atas : Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan odem, tidak
terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering.
Bawah : Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan odem, tidak
terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering.
h) Neurologis :
Status mental dan emosi : pasien tidak sadarkan diri hanya bisa mengerang
E. Pemerikaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi rutin pada tanggal 13 September 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin (HGB) 10,5 g/dl 13,0-18,0
Hematokrit (HTC) 31,8% 40-52
Lekosit (WBC) 7,8010^3/UL 3,8-10,6
Trombosit (PLT) 346 10^3/UL 150-440
Eritrosit (RBC) 3,6410^3/UL 4,5-6,5
RDW 12,9% 10-16
MPV 7,2 fL 7,2-11,1
PCT 0,2% 0,2-0,5
MCV 87,4 fL 80-100
MCH 28,8 Pg 26-34
MCHC 33,0 Pg 32-36
Limfosit % 10,7% 20-35
Monosit % 3,3% 2-8
Gran % 86,0% 50-80
Lymp # 0,8010^3/UL 1-5
Monosit # 0,3010^3/UL 0,1-1
Gran # 6,5010^3/UL 2-8
Elektrolit
138 mmol/L 135-147
Natrium (Na)
Kalium (K) 2,2 mmol/L 3,5-5,0
Chloride (Cl) 9,8 mmol/L 98-106
 2. Pemeriksaan radiologi : -
3. Hasil konsultasi : -
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI-SLKI-SIKI)

1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif (D.0023)
a. Gejala dan tanda mayor
No Subjektif Objektif
1. Tidak tersedia Frekuensi nadi meningkat
Nadi teraba lemah
Tekanan darah menurun
Tekanan nadi menyempit
Turgor kulit menurun
Membrane mukosa kering
Volume urin menurun
Hematocrit meningkat
b) Gejala dan tanda minor
No Subjektif Objektif
1. Merasa lemah Pengisian vena menurun
2. Mengeluh haus Status mental berubah
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urine meningkat
Berat badan turun tiba-tiba

2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan energy (D.0005)

a. Gejala dan tanda mayor
No Subjektif Objektif
1. Dyspnea Penggunaan otot bantu
pernapasan
Fase ekspirasi
memanjang
Pola napas abnormal
(mis, takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
stokes)
c) gejala dan tanda minor
No Subjektif Objektif
1. Ortopnea Pernapasan pursed-lip
Pernapasan cuping
hidung
Diameter thoraks
 anterior-posterior
meningkat
Ventilasi semenit
menurun
Kapasitas vital
menurun
Tekanan ekspirasi
menurun
Tekanan inspirasi
menurun
Ekskursi dada berubah

3. Perfusi perifer tidak efektif b.d kekurangan volume cairan (D.0009)

a. Gejala dan tanda mayor
No Subjektif Objektif
1. Tidak tersedia Pengisian kapiler >3
detik
Nadi perifer menurun
atau tidak teraba
Akral teraba dingin
Warna kulit pucat
Turgor kulit menurun
b. Gejala dan tanda minor
No Subjektif Objektif
1. Parastesia Edema
2. Nyeri ekstermitas (klaudikasi intermitten) Penyembuhan luka
lambat
Indeks ankle-brachial
<0,90
Bruit femoralis

G. STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA

1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif (L.03028)
a. Definisi: kondisi volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau
intraseluler.
b. Ekspektasi: membaik
c. Kriteria hasil:
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Pengisian vema 1 2 3 4 5
 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Ortopnea 1 2 3 4 5
Dyspnea 1 2 3 4 5
Paroxysmal nocturnal 1 2 3 4 5
dyspnea (PND)
Edema anasarca 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Distensi vena jugularis 1 2 3 4 5
Suara napas tambahan 1 2 3 4 5
Kongesti paru 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 3 4 5
Konsentrasi urine 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Membrane mukosa 1 2 3 4 5
Jugular venous 1 2 3 4 5
pressure (JVP)
Kadar Hb 1 2 3 4 5
Kadar Ht 1 2 3 4 5
Cental venous 1 2 3 4 5
pressure
Refuks hepatojugular 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegaly 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5

2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan energy (L.01004)

a. Definisi: Inspirasi dan/atau ekspansi yang memberikan ventilasi
adekuat.
b. Ekspektasi: membaik
c. Kriteria hasil:
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
 Diameter thoraks 1 2 3 4 5
anterior-posterior
Tekanan ekspirasi 1 2 3 4 5
Tekanan inspirasi 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Dyspnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot 1 2 3 4 5
bantu pernapasan
Pemanjangan fase 1 2 3 4 5
ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasnan pursed-
lip
Pernapasan cuping 1 2 3 4 5
hidung
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Kedalaman napas 1 2 3 4 5
Ekskursi dada 1 2 3 4 5

3. Perfusi perifer tidak efektif b.d kekurangan volume cairan (L.02011)

Definisi: keadekuatan alirah pembuluh darah distal untuk mempertahankan
jaringan.
Ekspektasi: membaik
Kriteria hasil:
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstermitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
 Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
sistolik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
diastolic
Tekanan arteri rata- 1 2 3 4 5
rata
Indeks ankle- 1 2 3 4 5
branchial

H. STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif (I.03116)
Tindakan:
a. Observasi
- Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis, frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, memberane mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi nafas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukkan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(Deformity/deformitas, Open wound/luka terbuka, Tenderness/nyeri
tekan, Swelling/bengkak)
b) Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
- Pertahankan jalan napas paten
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV ukuran besar (mis, nomor 14 atau 16)
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
c) Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
d) Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis, glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis, albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan energy (I.01011)

Tindakan
a. Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing,
ronhki kering)
- Monitor pola napas (mis, bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, chene-stokes, biot, ataksik)
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Monitor nilai AGD
- Monitor saturasi oksigen
b. Terapeutik
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen, jika perlu
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
- Anjurkan asupan cairnan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu

3. Perfusi perifer tidak efektif b.d kekurangan volume cairan (I.02079)

Tindakan
a. Observasi
- Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle-brachial index)
 - Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi (mis, diabetes, perokok,
orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstermitas
b. Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang
cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
c. Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan,
dan penurun kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis, rendah
lemak jenuh, minyak ika omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis,
rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu