PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH Dokumentasi Askep

DINAS KESEHATAN (Pengkajian Keluarga)

UPTD PUSKESMAS KOPANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Status
Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, BB, Alat Bantu/
No Nama Umur JK Suku TTV (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Terakhir Saat Ini BMI) Protesa
Dasar

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Penampilan Umum Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU
Saat ini

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Ventilasi :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
....................................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* .............................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ............................................................................... ...................................
 Saluran Buang Limbah :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak* ............................................................................ .......................................
.................................................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* ………………….............................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak* ............................................................................... ...................................
Ya/Tidak*……………………............................................................................  Makan buah dan sayur setiap hari :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m 2/orang : Ya/ Tidak* ........................................................
Ya/Tidak*………………............................................................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/ Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  :
Ya/ Tidak* ............................................................

4. KEMAMPUAN

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas 5. . Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian I Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif Kemandirian II jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif Kemandirian III Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran Kemandirian IV Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH Dokumentasi Askep
DINAS KESEHATAN (Pengkajian Keluarga)
UPTD PUSKESMAS KOPANG

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :………………..  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Tekanan Darah:………../………. mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
Pernafasan:.......... x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
Suhu :............. 0C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
Nadi:................x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Parese
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Halusinasi
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Disartria
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Amnesia
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu  Paralisis
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus  Refleks patologis ……
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Kejang : sifat …….......... lama ..…… .....
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu frekwensi ....................................
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/ Fungsi Penciuman
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan  Mampu
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung* Kulit
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
 Luka bakar Kulit .............................................. Derajat ......
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................
 Perubahan warna…….
 Alergi makanan/minuman :
 Decubitus: grade …............ Lokasi ………..….
Tidak/Ya*..................................
Tidur dan Istirahat
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
 Susah tidur
 Waktu tidur ………………………………………………………………
 Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... …….  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* .......................  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH Pedoman Dokumentasi

DINAS KESEHATAN (Askep Keluarga & Kelompok)
UPTD PUSKESMAS KOPANG

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Pengkajian Keperawatan Keluarga

a. Isilah Nama Kepala Keluarga, Nomor Register, Alamat Lengkap (Jalan, RT/RW, Desa/Kelurahan),, Tanggal
Pengumpulan Data
b. Isilah Data Dasar Anggota Keluarga dan Status Kesehatan Anggota Keluarga oleh Perawat berdasarkan hasil
pemeriksaan langsung. Bila anggota keluarga tidak ditempat dikosongkan dan pengisian dapat dilakukan pengkajian pada
kunjungan berikutnya.
 Hub dg kk, umur, jenis kelamin (JK), suku, pendidikan terakhir, pekerjaan saat ini … Sudah Jelas
 Status Gizi: lakukan pengukuran TB (tinggi badan), BB (berat badan), LILA (Lingkar Lengan Atas), IMT (Indeks Massa
Tubuh = BB(kg)/TB2(m)) hasilnya dimasukkan dalam table yang tersedia
 TTV (Tanda-tanda Vital): diukur dari TD (Tekanan Darah), N (Nadi), S (Suhu), P (Pernafasan) hasil pengukuran
dimasukkan dalam table
 Status imunisasi: balita (5 imunisasi dasar), bumil (TT), Lansia (influenza, meningitis)
 Alat Bantu/Protesa: termasuk gigi palsu, kacamata, alat Bantu dengar, kursi roda, Kruk, tongkat, walker, dll
 Penampilan umum: kondisi umum atau kondisi abnormal yang dapat dilihat atau diobservasi langsung oleh pemeriksa
dan perlu diketahui untuk memperkirakan adanya masalah individu, misalnya (lesu, letih, lemah, konjungtiva pucat)
 Status Kesehatan Saat ini:
- Uraian kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, misalnya (penyakit yang diderita, pengobatan
yang diperoleh, intervensi kesehatan lain yang telah diikuti)
- Uraian kondisi kesehatan berkaitan dengan situasi khusus misalnya : kehamilan, nifas, bayi, lansia,
masalah kesakitan
 Riwayat Penyakit/ Alergi: Penyakit yang pernah dialami, riwayat allergi jika ada
 Analisa Masalah Kesehatan: berisikan tentang kesimpulan pemeriksa, berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap
anggota keluarga tersebut.
c. Pengisian formulir Pengkajian Individu : menggunakan form yang tersedia (sudah jelas)
d. Data Penunjang Keluarga:
1) Rumah dan Sanitasi Lingkungan (Lakukan Pengamatan langsung terhadap kondisi rumah dan sanitasi lingkungan untuk
mendapatkan data yang harus diisikan ke instrument ini)
 Kondisi Rumah: isilah tipe rumah (permanen/semi permanen/non permanen) lantai rumah dan kamar mandi licin
atau tidak, ada tangga atau tidak, kondisi tangga ada pengaman atau tidak, ukuran rumah.
 Ventilasi Rumah: luas ventilasi dibandingkan luas rumah, cukup atau tidak, pengap atau tidak.
 Pencahayaan rumah: sudah jelas, siang dan malam hari
 Saluran buang air limbah: kondisinya tertutup, alirannya lancar, kondisi limbah terdiri dari apa saja.
 Sumber Air Bersih: berasal darimana (sumur, PAM, Sungai, mata air, dll), kondisi airnya sehat atau tidak sehat,
tempat penampungan air minum (tertutup/terbuka)
 Jamban: didalam rumah atau luar rumah, jenis jamban (cemplung, jongkok, duduk, dll), kondisinya (berbau atau
tidak), ketersediaan air, ketersediaan pengaman bagi lansia
 Tempat Sampah: tersedia atau tidak, terbuka atau tertutup, terpisah antara organic dengan anorganik atau tidak.
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga: sudah jelas
2) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Rumah Tangga
 Isilah sesuai dengan pertanyaan (cukup jelas)
e. Isilah Data Kemampuan Keluarga dalam penanganan anggota keluarga yang mempunyai masalah kesehatan (cukup
jelas) dan simpulkan tingkat kemandirian keluarga.
f. Diagnosa keperawatan keluarga dan rencana intervensi (lihat contoh terlampir)

2. Pengkajian Keperawatan Kelompok (Diisi oleh tim Perkesmas di Puskesmas)

a. Isilah Nama Kelompok, Alamat Lengkap (Jalan, RT/RW, Desa/Kelurahan), Tanggal Pengumpulan Data
b. Isilah Data Dasar Anggota Kelompok dan Status Kesehatan Anggota Kelompok oleh Perawat berdasarkan hasil
pemeriksaan langsung. Bila anggota kelompok tidak ditempat, maka dapat dilakukan pengkajian pada kunjungan
berikutnya.
c. Isilah Upaya Peningkatan Kesehatan, Pendidikan, Lingkungan, Sosial Budaya Spiritual, Sosial Ekonomi, Komunikasi,
Rekreasi, dan Kebiasaan/Perilaku Kelompok sesuai dengan form yang tersedia. (pengisian formulir disesuaikan dengan
kondisi anggota kelompok)
d. Isilah Data Individu yang Mempunyai Masalah Kesehatan berdasarkan form yang tersedia.
e. Isilah Data Kemampuan Kelompok dalam penanganan anggota kelompok yang mempunyai masalah kesehatan/sakit.
f. Diagnosa keperawatan kelompok dan rencana intervensi (lihat contoh terlampir)

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH Dokumentasi Askep

DINAS KESEHATAN (Pengkajian Keluarga)

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

 UPTD PUSKESMAS KOPANG

PENGKAJIAN AWAL KASUS

NAMA KLIEN
NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA
ALAMAT
MANAJER KASUS
DOKTER
DIAGNOSA MEDIS (AWAL)

NO KRITERIA YA TIDAK KETERANGAN

1. Pasien dalam perawatan dokter

2. Saat ini pasien membutuhkan:

 Pelayanan medik
 Perawatan
 Rehabilitasi
 Dukungan social
 Alat Bantu/ Peralatan Kesehatan
 Lain-lain ………………………………….
3. Keluarga memiliki anggota yang adekuat
untuk merawat pasien.

4. Keluarga memiliki sumber daya dana

pendukung untuk penanganan masalah
kesehatan : Askes, Jamsostek, Askeskin dll

5. Keluarga memiliki sarana dan prasarana

pendukung untuk perawatan pasien di
rumah sesuai kebutuhan pasien misal :
……………

6. Lingkungan rumah aman untuk pelayanan

home visit/ home care

7. Pasien bersungguh-sungguh ingin

bekerjasama dengan Tim/ Petugas
Kesehatan dalam perawatan keluarga di
rumah untuk melaksanakan intervensi /
Penanganan masalah secara mandiri.

8. Pasien memiliki kemampuan untuk belajar

& berlatih

9. Pasien & keluarga memahami hak dan

kewajiban selama bekerjasama dg Tim
Penyelenggara Yanwatga di rumah/ Home
Care Agency

10. Kebutuhan pasien/ keluarga akan advokasi

(dukungan psikososial, spiritual).

Kebutuhan akan managemen kasus

(pelayanan multidisiplin, sumber di
masyarakat, rekomendasi penggunaan
standar jalur klinik).

Nama Perawat: Tanggal:..........................................

(..............................................)

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No.Register

Nama Perawat yg mengkaji Nama Penanggung Jawawb/KK
Nama Alamat
Individu/Keluarga/Kelompok
Penyakit/Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd.

No. Perawat

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)