Contoh Dokumentasi Tindakan Keperawatan :

DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SENSORI

PERSEPSI HALUSINASI
Pendokumentasian dilakukan setiap selesai melakukan pertemuan dengan pasien dan keluarga.
Berikut contoh pendokumentasian asuhan keperawatan gangguan sensori persepsi halusinasi
pada pada pertemuan ke tiga (SP 3).

IMPLEMENTASI
28Oktober 2016 pkl. 10.00
Data:
Keluhan dan kemampuan pasien
Pasien mengatakan masih mendengar
suara-suara tetapi sudah jarang dan tidak
setiap hari datangnya. Pasien mengatakan
sudah melakukan cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik halusinasi
dan minum obat dengan benar.
EVALUASI
S:
“Pasien mengatakan sudah melakukan cara
mengontrol halusinasi 3 kali sehari,
minum obat secara teratur sesuai dengan
petunjuk suster 3 kali sehari”
“sayaakan mengajak orang lain untuk
bercakap-cakap bila pasien sendirian dan
bila suara-suara muncul.
“………”

Kemampuan pasien menghardik O:

halusinasi 3 kali sehari (mandiri) minum Pasien mampu mengontrol halusinasi dg
obat 3 kali sehari (mandiri) menghardik, patuh minum obat, bercakap
Dx.Kep: cakap, tenang, koopertif.
Gangguan sensori persepsi halusinasi
Implementasi : A:Kemampuan pasien (Kognitif, Afektif,
Tindakan ke pasien Psikomotor)
1. Evaluasi kegiatan pasien dalam
mengontrol halusinasi dengan P
menghardik dan minum obat. Beri P:Pasien
pujian Berlatih mengontrol halusinasi dengan
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi menghardik (3 kali per hari), Minum obat (3
dengan bercakap-cakap. kali per hari), bercakap-cakap dengan
3. Memasukkan pada jadual kegiatan untuk keluarga (2kali perhari)
latihan bercakap-cakap dengan orang
lain/keluarga P . Perawat
Melatihpasienuntukmengontrolhalusinasi dg
aktifitas / kegiatan

Anang N