Nama mahasiswa : Tgl/jam MRS :

........................................ ........................................
Tgl/jam pengkajian : No. RM :
........................................ ........................................
Diagnosa medis : Ruangan/kelas :
........................................ ........................................
...................................... No.kamar : ....
.. ....................................

I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Status :
5. Agama :
6. Suku/bangsa :
7. Bahasa :
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat dan no. telp : ......................
11. Penanggung jawab : ......................

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Lamanya keluhan

4. Faktor yang Memperberat

5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan

6. Riwayat penyakit dahulu :

1
7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan

2
 8. Riwayat kesehatan keluarga :

9. Susunan keluarga (genogram) :

10. Riwayat alergi :

Diagnosa keperawatan :

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : ....................... Frekuensi : ................................
.. ..
Jenis : ....................... Jenis : ................................
.. ..
Porsi : ....................... Porsi : ................................
.. ..
Pantangan : ....................... Diit khusus :
.. ..................................
Makanan disukai :
.........................
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( ) tidak ( ) ya
NG tube : ( ) tidak ( ) ya
2. Pola minum

3
 Di rumah
Frekuensi : .........................
Jenis : .........................
Jumlah : .........................
Pantangan : .........................
Minuman disukai : .........................
Di rumah sakit
Frekuensi : ..................................
Jenis : ..................................
Jumlah : ..................................

IV. Diagnosa keperawatan :

POLA ELIMINASI
1. Buang air besarDi rumah
Frekuensi : ..................................
Konsistensi : ..................................
Warna : ..................................

Di rumah sakit
Frekuensi : ..................................
Konsistensi : ..................................
Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya
2. Buang air keciLDi rumah
Frekuensi : ..................................
Jumlah : ..................................
Warna : ..................................
Di rumah sakit
Frekuensi : ..................................
Jumlah : ..................................
Warna : ..................................
Masalah di RS : ( ) disuria( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kateter : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : ..................
cc/hari
 V. Diagnosa keperawatan :

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri
SMRS SMRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
 VI.Skor 0 = mandiri VII. 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu VIII. 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : ......................../hr Mandi : ......................../hr
Gosok gigi : ......................../hr Gosok gigi : ......................../hr
Keramas : ..................../mgg Keramas : ..................../mgg
Potong kuku : ..................../mgg Potong kuku : ..................../mgg
3. Aktivitas sehari-hari

4. Rekreasi

5. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya

Diagnosa keperawatan :

POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang .............. Waktu tidur : Siang..............-............
Malam ............-............... Malam ............-...............
Jumlah jam tidur : Jumlah jam tidur :
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, .

Diagnosa keperawatan :

POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya,
Kemampuan membaca : ( ) bisa( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab,
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak,
Vertigo : ( ) tidak( ) ya
Nyeri ( ) tidak( ) ya
Bila ya, P :
Q :
R :
S :
T :

Diagnosa keperawatan :
POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI
1. Body image/gambaran diri

( ) cacat fisik ( ) pernah operasi

( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :
2. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :
3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :
4. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :
5. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
 Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :
POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Pekerjaan :
Kualitas bekerja :
Hubungan dengan orang lain :
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya,
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :

Diagnosa keperawatan :
POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Menstruasi terakhir :
Masalah menstruasi :
Pap smear terakhir :
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :

Diagnosa keperawatan :
POLA KOPING / TOLERANSI STRESS
1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
....................................................................................................................................................

2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : .............................................................................................................................

Diagnosa keperawatan : .......................................................................................................

b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri i. ( ) meningkatnya kesadaran klien
( ) marah pada orang lain pada realita
Jelaskan : .............................................................................................................................

Diagnosa keperawatan : .......................................................................................................

 3. Kemampuan adaptasi
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Diagnosa keperawatan : .........................................................................................................................

POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama :.............................................................................................
Pelaksanaanibadah ..............................................................................................
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ...........................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak ( ) ya

Diagnosa keperawatan :

PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
Suhu : ................... °C lokasi : ......................
Nadi : ................... /menit irama : ......................
Pulsasi :......................
Tekanan darah : ................... mmHg lokasi : ......................
Frekuensi nafas : ................... /menit irama : ......................
Tinggi badan : ................... cm
Berat badan : SMRS ................... kg MRS .................... kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)

Diagnosa keperawatan :

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Diagnosa keperawatan :

4. Sistem Persarafan (Brain)

Diagnosa keperawatan :

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

 Diagnosa keperawatan :

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Diagnosa keperawatan :

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Diagnosa keperawatan :

8. Sistem Integumen

Diagnosa keperawatan :

9. Sistem Penginderaan
Mata

Hidung

Telinga

Diagnosa keperawatan :

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Diagnosa keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
 2. Photo

3. Lain-lain

III. TERAPI

IV. Pathway

...................., .....................
Mahasiswa

(...............................)
ANALISA DATA
Nama klien : .............................................. Ruangan/kamar : ..............................................
Umur : .............................................. No. RM : ..............................................

ata Penyebab Masalah

No.
(Symptom) (Etiologi) (Problem)
 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : .............................................. Ruangan/kamar : ..............................................

Umur : .............................................. No. RM : ..............................................
 Paraf
Tanggal
(Nama perawat)
n Diagnosa keperawatan
Temukan Teratasi
RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

 Catatan
Waktu Waktu Perkemba
NO Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam ngan
(SOAP)