PROPOSAL

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK MANDIRI (SIPP)

“Perawatan Aestetik”

Oleh :
Kelompok B

TAHUN 2022

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas tersusunnya Proposal Surat Izin Praktik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Praktik Mandiri perawatan aestetic. Proposal ini
dibuat bertujuan untuk mengajukan permohonan diterbitkan surat izin praktik
fasilitas pelayanan kesehatan praktik mandiri; perawatan aestetik di Jakarta Utara.

Kami mengucapkan terima kasih banyak kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota
Jakarta dan berbagai pihak yang telah membantu penyusunan proposal Surat Izin
Praktik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Praktik Mandiri; perawatan aestetic di
Jakarta

Desember 2022
Pemohon

DAFTAR ISI
 Halaman
Kata Pengantar
Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang 1
1.2 Analisis masalah 2
1.3 Tujuan 3

BAB II FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 4

2.1 Pengertian 4
2.2 Fasilitas 4
BAB III PENYELENGGARAAN PRAKTIK 5
MANDIRI PERAWAT
3.1 Landasan Hukum Penyelenggaraan Praktik Mandiri 5
Perawat
3.2 Pengertian, Asas, dan Ruang Lingkup Praktik 5
Mandiri Perawat
3.3 Wewenang, Hak dan Kewajiban pada Praktik 7
Mandiri Perawat
BAB IV PELAYANAN PERAWATAN AESTETIK 9
4.1 Pengertian perawatan aestetic 9
4.2 Standar operasional prosedur facial 9

BAB IV PENUTUP 13
DAFTAR PUSTAKA 14

LAMPIRAN
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan
yang menangani respon manusia dalam menghadapi masalah kesehatan
menyangkut pemenuhan kebutuhan dasar manusia sesuai dengan ilmu dan
seni keperawatan. Metoda yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan
diatas melalui proses keperawatan. Upaya memperlakukan klien secara
manusiawi dan utuh sebagai manusia yang berbeda dari manusia lainnya.
Intervensi keperawatan terhadap klien dilakukan oleh perawat secara mandiri
atau kolaboratif.
Untuk melaksanakan tugasnya, seorang perawat perlu memahami fokus
telaahan keperawatan meliputi kebutuhan dasar manusia, penyimpangan dan
upaya pemenuhannya merupakan lingkup garapan ketidakmampuan klien
untuk memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri (self-care deficit) dengan basis
intervensi keperawatan. Praktik perawat di berikan sesuai dengan lingkup
wewenang dan tanggung jawab profesional terutama yang berkaitan dengan
keahlian pemohon dibidang perawatan aestetic
Perawatan aestetic yang dilakukan oleh profesi keperawtan masih sangat
minim dilakukan sehingga kami tertarik untuk mengajukan permohonan izin
praktek mandiri perawatan aestetic.

1.2 Analisis Masalah

Perubahan transisi demografi dan epidemiologi yang cepat pada dekade

terakhir, peningkatan usia harapan hidup, perubahan demografi dan
epidemiologi.
Perawat sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan turut berperan
dalam mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi, sehingga tercapai derajat
kesehatan yang optimal. Sasaran perawatan kesehatan masyarakat adalah
 individu, keluarga, kelompok dan masyarakat yang mempunyai masalah
kesehatan terkait dengan perawatan aestetic. Untuk membantu mempermudah
akses pelayanan kepada mayarakat, dan mambantu masyakat mendapatkan
pelayanan kesehatan melalui pelayanan praktik mandiri keperawatan
aestetic.
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, dan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 473); telah memberikan kesempatan bagi
perawat untuk menjalankan tanggung jawab profesionalnya melalui
pelaksanaan PraktikMandiri Perawat (perorangan atau berkelompok).

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Tersedianya penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Praktik
Mandiri Perawat aestetik
1.3.2 Tujuan khusus
1.3.2.1 Pemberian pelayanan praktik perawat dengan pemberian asuhan
keperawatan pada kulit wajah
1.3.2.2 Edukasi tentang kesehatan kulit wajah
1.3.2.3 Pemberian asuhan keperawatan meliputi pengkajian keperawatan,
merumuskan diagnosa keperawatan, menegakkan intervensi
keperawatan, melakukan implementasi keperawatan dan
melakukan evaluasi keperawatan serta membuat dokumentasi
keperawatan.
 BAB II
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
2.1 Pengertian
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Fasilitas pelayanan kesehatan didirikan untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan baik sehat, risiko dan sakit. Fasilitas pelayanan kesehatan
menyelenggarakan pelayanan kesehatan berupa pelayanan kesehatan
perseorangan dan/atau pelayanan kesehatan masyarakat.
Jenis fasilitas pelayanan kesehatan terdiri tempat praktik mandiri tenaga
kesehatan (salah satunya adalah perawat sebagai tenaga kesehatan). Praktik
mandiri perawat yang di maksud adalah praktik mandiri perawatan aestetic.

2.2. Fasilitas
Fasilitas pelayanan kesehatan praktik mandiri perawatan aestetic terdiri
dari :
1. Kamar periksa
2. Tempat tidur tindakan
3. Rak / lemari alat
4. Kursi
5. Troly
6. Tempat sampah
7. Wastafel
8. Lampu LED
9. Steamer
10. HF,VAcum
11. PDT
 BAB III
PENYELENGGARAAN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

3.1 Landasan hukum penyelenggaraan Praktik Mandiri Perawat

Berikutadalahlandasanhukum yang menaungiPraktikMandiriPerawat :

3.1.1 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.02/Menkes/148/I/2010
tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat beserta perubahannya
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2013 (Berita negara Tahun 2013 Nomor 473);
3.1.2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat;
3.1.3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 473
2.1.4.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
2.1.5. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 307, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
2.1.6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
2.1.7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
(semua landasan hukum tersebut diatas terlampir di lampiran)
2.2 Pengertian, asas dan ruang lingkup Praktik Mandiri Perawat
2.2.1 Pengertian Praktik Mandiri Perawat
Pengertian Praktik Mandiri Perawat adalah praktik yang dilakukan oleh
perawat secara mandiri (individu atau kelompok) maupun berkolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain, dalam pemberian asuhan keperawatan
dengan sasaran individu, keluarga dan kelompok/komunitas sesuai dengan
wewenang dan tanggungjawab perawat secara profesional.

2.2.2 Asas Praktik Mandiri Perawat

Penyelenggaraan Praktik Mandiri Perawat berasaskan pada:
2.2.2.1 Perikemanusiaan
2.2.2.2 Nilai ilmiah
2.2.2 3 Etika dan profesionalitas
2.2.2.4 Manfaat
2.2.2.5 Keadilan
2.2.2.6 Perlindungan
2.2.2.7 Kesehatan dan keselamatan klien

Praktik Mandiri Perawat juga didasarkan pada kodeetik, standar pelayanan,

standar profesi dan standar prosedur operasional serta berdasarkan prinsip
kebutuhan pelayanan kesehatan dan keperawatan padaindividu, keluarga,
kelompok/komunitas setempat.

2.2.3 Ruang lingkup Praktik Mandiri Perawat

2.2.3.1 Praktik mandiri perawat dilaksanakan melalui kegiatan :
1) Pelaksanaan asuhan keperawatan.
2) Pelaksanaan upaya promotif, preventif, pemulihan, dan
pemberdayaan masyarakat; dan
3) Pelaksanaan tindakan keperawatan komplementer.
2.2.3.2Rujukan dilakukan untuk kasus-kasus yang memerlukan tindakan
medis
 2.2.3.3Jenis pelayanan praktik mandiri perawat meliputi pelayanan rawat
jalan/one day care, home care/ home visite,

2.3 Wewenang, hak dan kewajiban pada Praktik Mandiri Perawat

2.3.1 Wewenang Praktik Mandiri Perawat

Berikut ini wewenang perawat dalam melaksanakan Praktik mandiri perawat :
a. Melakukan pengkajian Keperawatan secaraholistik;
b. Menetapkan diagnosis Keperawatan;
c. Merencanakan tindakan Keperawatan;
d. Melaksanakan tindakan Keperawatan;
e. Mengevaluasi hasil tindakan Keperawatan;
f. Melakukan rujukan;
g. Memberikan tindakan pada keadaan gawatdarurat sesuai dengan
kompetensi;
h. Memberikan konsultasi Keperawatan danberkolaborasi dengan
dokter;
i. Melakukan penyuluhan kesehatan dan konseling;
j. Melakukan penatalaksanaan keperawatankomplementer dan
alternatif,

2.3.2 Perawat dalam penyelenggaraan praktik mandiri perawat memiliki hak-hak

sebagai berikut :
a. Memperoleh pelindungan hukum sepanjangmelaksanakan tugas sesuai
dengan standar pelayanan, standar profesi, standar prosedur
operasional, dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
b. Memperoleh informasi yang benar, jelas, dan jujur dari Klien dan/atau
keluarganya.
c. Menerima imbalan jasa atas Pelayanan Keperawatan yang telah
diberikan;
 d. Menolak keinginan Klien atau pihak lain yang bertentangan dengan
kode etik, standar pelayanan,standar profesi, standar prosedur
operasional, atauketentuan Peraturan Perundang-undangan.
e. Mengelola fasilitas kerja sesuai standar.

2.3.3 Kewajiban Praktik Mandiri Perawat

Perawat dalam penyelenggaraan praktik mandiri perawat memiliki kewajiban
sebagai berikut:
a. Melengkapi sarana dan prasarana PelayananKeperawatan sesuai
dengan standar PelayananKeperawatan dan ketentuan Peraturan
Perundang - undangan;
b. Memberikan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan kode etik, standar
Pelayanan Keperawatan, standarprofesi, standar prosedur operasional,
dan ketentuanPeraturan Perundang-undangan;
c. Merujuk Klien yang tidak dapat ditangani kepadaPerawat atau tenaga
kesehatan lain yang lebih tepatsesuai dengan lingkup dan tingkat
kompetensinya;
d. Mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuaidengan standar;
e. Memberikan informasi yang lengkap, jujur, benar,jelas, dan mudah
dimengerti mengenai tindakan keperawatan kepada Klien dan/atau
keluarga sesuai dengan batas kewenangannya;
f. Melaksanakan tindakan pelimpahan wewenang daritenaga kesehatan
lain yang sesuai dengankompetensi Perawat
g. Melaksanakan penugasan khusus yang ditetapkanoleh Pemerintah.
Sistem pencatatan dengan menggunakan suatu pendekatan orientasi-
proses pada dokumentasi dengan penekananpada proses keperawatan
dan diagnosa keperawatan.
 BAB IV
PELAYANAN PERAWATAN LUKA, STOMA DAN
KONTINENSIA

4.1. Definisi Luka, Stoma, Kontinensia

Luka adalah terputusnya kontinuitas jaringan kulit disebabkan oleh
trauma, operasi. Luka berdasarkannya tipe penyembuhannya terdapat luka akut
dan kronis. Luka akut terdiri dari luka operasi, luka trauma, luka kecelakaan dan
akan sembuh dalam waktu yang ditentukan sesuai dengan fisiologi penyembuhan
luka.
Luka kronis adalah luka yang terjadi keterlambatan proses penyebuhan
dikarenakan beberapa faktor antara lain : infeksi, penyakit penyerta, nutrisi yang
buruk, gangguan aliran darah, obat-obatan, perokok.
Perawatan luka dilakukan dengan pemberian asuhan keperawatan meliputi
pengkajian keperawatan, menegakkan diagnosa keperawatan, menentukan
intervensi keperawatan, melakukan implementasi keperawatan, evaluasi
keperawatan dan dokumentasi keperawatan.
Stoma adalah pembuatan lubang pada dinding abdomen untuk tempat
dilalui feses dikarenakan feses tidak mungkin dilewatkan melalui anus akibat
adanya penyakit gangguan sistem pencernaan sehingga feses tidak mencapai ke
anus.
Stoma ada yang permanen dan ada yang temporer tergantung kondisi
penyakit yang dialami klien
Kontinensia adalah gangguan berkemih yang diakibatkan tidak dapat
sampai ke toilet untuk melakukan berkemih.

4.1.1 Standar operasional prosedur perawatan luka akut

a. Persiapan alat
1. Set instrumen steril (gunting jaringan dan pinset anatomis)
2. Hand scund steril
3. Cairan pencuci luka yang aman dan tidak toksik (larutan Na.Cl 0,9%) dan
sabun pencuci luka
4. Tempat sampah
5. Kasa steril
6. Set balutan luka modern
7. Kamera untuk foto luka
8. Form pengkajian luka
9. Plester
10. Under pad
11. Lampu penerang
12. Alat pelindung diri
b. Prosedur
1. Mencuci luka dengan larutan yang aman dan tidak toksik
2. Melakukan pengkajian luka akut
3. Melakukan debridemen yang aman
4. Memilih balutan luka yang sesuai dengan kondisi luka
5. Memberi edukasi pasien luka akut
6. Dokumentasi asuhan keperawatan

4.1.2 Standar operasional prosedur perawatan luka kronis

a. Persiapan alat
1. Set instrumen steril (gunting jaringan dan pinset anatomis)
2. Hand scund steril
3. Cairan pencuci luka yang aman dan tidak toksik (larutan Na.Cl 0,9%) dan
sabun pencuci luka
4. Tempat sampah
5. Kasa steril
6. Set balutan luka modern
7. Kamera luka
 8. Form pengkajian luka
9. Plester
10. Under pad
11. Lampu penerang
12. Alat pelindung diri
b. Prosedur
1. Mencuci luka dengan larutan yang aman dan tidak toksik
2. Melakukan pengkajian luka kronis
3. Melakukan debridemen yang aman
4. Memilih balutan luka yang sesuai dengan kondisi luka
5. Memberi edukasi pasien luka kronis
6. Dokumentasi asuhan keperawatan
4.1.3 Standar operasional prosedur perawatan Stoma
a. Persiapan alat
1. Set instrumen steril (gunting jaringan dan pinset anatomis)
2. Hand scund steril
3. Cairan pencuci stoma yang aman dan tidak toksik (larutan Na.Cl 0,9%) dan
sabun pencuci stoma
4. Tempat sampah
5. Kasa steril
6. Set stoma bag (stoma bag one piece dan two piece)
7. Kamera stoma
8. Form pengkajian stoma
9. Plester
10. Under pad
11. Lampu penerang
12. Alat pelindung diri
13. Asesoris stoma (stomahesif powder, hidrocoloid pasta)
14 Pengukur stoma
b. Prosedur
1. Mencuci stoma dengan larutan yang aman dan tidak toksik
2. Melakukan pengukuran stoma
 3. Membuat kantong stoma sesuai ukuran stoma
4. Memasang kantong stoma
5. Melakukan edukasi stoma
6. Dokumentasi asuhan keperawatan
4.1.4 Standar operasional prosedur perawatan Kontinensia
a. Persiapan alat
1. Set instrumen steril (gunting jaringan dan pinset anatomis)
2. Hand scund steril
3. Cairan yang aman dan tidak toksik (larutan Na.Cl 0,9%) dan sabun pencuci
area inkontinensia
4. Tempat sampah
5. Kasa steril
6. Form pengkajian inkontinensia
7. Plester
8. Under pad
9. Lampu penerang
10. Alat pelindung diri
11. Dressing kontinensia
12. Kamera inkontinensia

b. Prosedur
1. Mencuci area inkontinensia dengan larutan yang aman dan tidak toksik
2. Melakukan perawatan
3. Memproteksi area kulit sekitar inkontinensia
4. Melakukan edukasi inkontinensia
5. Dokumentasi asuhan keperawatan inkontinensia

4.2 Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan dilakukan setelah perawatan luka, stoma dan
kontinensia setelah selesai melakukan implementasi keperawatan dan
terdokumentasi dalam bentuk tulisan di lembaran dokumentasi keperawatan
berdasarakan asuhan keperawatan yang dimulai dari :
 1. Pengkajian keperawatan
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi keperawatan
4. Implementasi keperawatan
5. Evaluasi keperawatan

BAB V
PENUTUP

Proposal Pengajuan Surat Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan; Praktik

Mandiri Perawat Luka, Stoma, Inkontinensia ini diharapkan dapat dikeluarkan
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan untuk membantu perawat dalam
mengembangkan dan meningkatkan asuhan keperawatan yang profesional dalam
lingkup praktik mandiri keperawatan di bidang perawatan luka, stoma,
kontinensia. Praktik Mandiri Perawat dapat menjadi salah satu pilihan bagi klien
individu, keluarga dan kelompok/masyarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhannya. Selanjutnya diharapkan tanggung jawab dan
akuntabilitas praktik mandiri perawat dapat terwujud dalam memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif demi meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat Indonesia seutuhnya mendukung program pemerintah Indonesia Sehat
2020.
 DAFTAR PUSTAKA

Azwar, (1996). Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan, Pustaka Sinar Harapan,

Jakarta

Bukit, E. (2008). Perawatan Kesehatan di Rumah. Repository Universitas

Sumatera Utara. Medan

Bishop and Scudder. (2006). Etika keperawatan: Praktik asuhan holistik

(Helwiyah Ropi, Penerjemah). Jakarta: EGC.

Colwell, Goldberg & Carmel (2004), Fecal & Urinary Diversions Management
Principles, St.Louis Missouri USA, Mosby Elsevier.

Departemen Kesehatan RI. (2009) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan.

Departemen Kesehatan RI. 2002. Pengembangan Model Praktek Pelayanan

Mandiri keperawatan. Pusgunakes. Jakarta

Departemen Kesehatan RI. (2014) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

38 Tahun 2014 tentang Keperawatan. Jakarta: Departemen Kesehatan.

Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan Departemen Kesehatan, RI. 2007. Home

Care: Bukti Kemandirian Perawat. Makalah dipresentasikan pada Seminar
Nasional

Guwandi, J. (2004). Informed consent. Jakarta: Universitas Indonesia.

Kusnanto (2003), Profesi dan Praktik Keperawatan Profesional, Jakarta, EGC.

Maryunani (2016), Perawatan Stoma Terkini (Modern Stoma Care), Jakarta,

Salemba Medika.

Nies,M. A. and Mc Ewen,M. (2001). Community Health Nursing, W. B. Saunders

Company, Philadelphia
Notoatmodjo. (2008). Sosiologi untuk kesehatan. Jakarta, Salemba medika.
Nursalam (2007), Manajemen Keperawatan, Aplikasi dan Praktik Keperawatan
Profesional, edisi ke 2, Jakarta Salemba Medika.

Tribowo, C. (2012). Home Care Konsep Kesehatan Masa Kini. Yogyakarta: Nuha
Medika.

Zen. M. (2007). Home Care Peluang Profesi Keperawatan. Poltekes Kemenkes.

Malang.

LAMPIRAN
Contoh SIPP Bekasi
FORMULIR NOTA ORDER
Formulir Nota Order minimal mencantumkan:
1. Kop nota order: nama, alamat, telepon, fax, web, dan logo Rumah Perawatan
2. Tulisan “NOTA ORDER” di bawah kop nota order
3. Isi lembar nota order: dibubuhi tanggal, bulan dan tahun, nama, tanda tangan,
serta stampel institusi

Pemanfaatan nota order:

1. Untuk merujuk pasien
2. Untuk pengambilan balutan luka, stoma.
3. Untuk surat keterangan keperawatan

CONTOH NOTA ORDER DI RUMAH PERAWATAN

KOP SURAT RUMAH PERAWATAN

Logo (Nama, Alamat, Telepon, Faximile, Website)

Tempat, Tanggal.........................
NOTA ORDER

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran
 1. Permohonan Surat Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Permohonan Surat Izin Praktik Perawat
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Foto copy ijazah Ners
5. Foto copy ijazah Magister Keperawatan
6. Foto copy sertifikat international bidang luka, stoma, kontinensia
7. Foto copy sertifikat keahlian di bidang luka, stoma, kontinensia
8. Surat Keterangan Sehat Fisik
9. Surat Keterangan Tempat Praktik Mandiri Perawat
10. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
11. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar
12. Formulir Nota Order
13. Foto copy sertifikat yang mendukung
14. Contoh Surat Izin Praktik Perawat yang sudah diterbitkan Dinas
Kesehatan Pemerintah Kota Bekasi