BUKU REKAP KEGIATAN SCREENING PRAKTEK PROFESI JIWA

DETEKSI KELUARGA
SIAGA SEHAT JIWA

NAMA MAHASISWA : HASRAH UDIN, S.Kep

ALAMAT : JL. BANTILAN, KELURAHAN BARU

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA
TAHUN 2020
2
DETEKSI KELUARGA SIAGA SEHAT JIWA
PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA
Deteksi Keluarga adalah kemampuan mahasiswa untuk mengetahui kondisi kesehatan
jiwa keluarga yang ada di wilayahnya masing-masing.
TUJUAN DETEKSI KELUARGA
Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan jiwa di wilayah
dengan mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial
 Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa
LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA
1. Deteksi dilakukan dengan cara daring menggunakan grup whatsapp dengan instrument
SRQ 29 secara online.
2. Mengisi format Deteksi Keluarga dari hasil interpretasi SRQ 29, 1 lembar diisi untuk 1
Kepala Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : lihat hasil interpretasi dari SRQ 29 dari masing-masing keluarga
lalu isi sesuai dengan kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau gangguan, tulis di
kolom keterangan di mana dia mendapat pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dideteksi, buat isi daftar rekapitulasi kepala keluarga yang ada
Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format SRQ 29 yang sudah dibagi ke
keluarga

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
3
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Pe Risiko gan
nd Masalah Pengob
N L/ Umur Peker
Nama idi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
ka Penyakit (Beroba
n kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
4

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
P
e Keteran
n Risiko gan
Umur d Masalah Pengob
N L/ Peker
Nama i Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
d Penyakit (Beroba
ik kronis t di
a mana)
n

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
5

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
6
KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA
Gangguan Jiwa Risiko Masalah Psikososial

Gangguan jiwa adalah kelainan Adalah keluarga yang memiliki kondisi

perilaku yang disebabkan oleh tertentu yang termasuk risiko untuk
rusaknya fungsi jiwa (ingatan, timbulnya masalah psikososial
pikiran, penilaian/ persepsi,
komunikasi, aktivitas, motivasi)
sehingga menyebabkan adanya
hambatan dalam melakukan fungsi
sosial
Risiko masalah psikososial :
Tanda-tandanya :  Kehilangan anggota keluarga atau orang
 Sedih berkepanjangan dalam yang dicintai
waktu lama  Kehilangan pekerjaan
 Berkurangnya kemampuan  Kehilangan harta benda
melakukan kegiatan sehari-hari  Kehilangan anggota tubuh
 Menurunnya motivasi untuk  Penderita penyakit kronis : darah tinggi,
melakukan kegiatan (malas) TBC, Kencing manis, Jantung, Ginjal,
 Marah-marah tanpa sebab rematik
 Bicara atau tertawa sendiri  Ibu hamil dan ibu melahirkan
 Mengamuk
 Menyendiri
 Tidak mau bergaul
 Tidak memperhatikan
penampilan/kebersihan diri
 Mengatakan atau mencoba
bunuh diri
SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
7

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW ..............

Keterangan
No Nama KK Alamat Resiko Gangguan
Sehat

10

11

12

13

14

15

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
8

DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : ............................................................ RT.................. RW ..............

Keterangan
No Nama KK Alamat Resiko Gangguan
Sehat

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
9
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Pe
Umur Masalah Pengob
N L/ ndi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dik jaan Sehat Penyakit (Beroba
an
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
10
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Pe
Umur Masalah Pengob
N L/ ndi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dik jaan Sehat Penyakit (Beroba
an
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
11

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
12
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Umur Pen Masalah Pengob
N L/ Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
13
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Umur Pen Masalah Pengob
N L/ Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
14
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Umur Pen Masalah Pengob
N L/ Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
 15
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Pen Masalah Pengob
L/ Umur Peker
No Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

10

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
16

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Umu Pen Masalah Pengob
N L/ r Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
17
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Umu Pen Masalah Pengob
N L/ r Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
18

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Umu Pen Masalah Pengob
N L/ r Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
19
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Pen Masalah Pengob
N L/ ur Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
20
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Pen Masalah Pengob
N L/ ur Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
21
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Pen Masalah Pengob
N L/ ur Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
22
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
23
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Pen Masalah Pengob
N L/ ur Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
24
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Pen Masalah Pengob
N L/ ur Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
25
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendid Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P ikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
26
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
27

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Pen Masalah Pengob
N L/ ur Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
28
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Pen Masalah Pengob
N L/ ur Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
29
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Pen Masalah Pengob
N L/ ur Peker
Nama didi Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P jaan Sehat
kan Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
30

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
31

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
32
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
33

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
34
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
35

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
36
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
37
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
38
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
39
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
40
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
41
DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan

Keteran
Risiko gan
Um Masalah Pengob
N L/ ur Pendi Peker
Nama Psikososial/ Gangguan Jiwa atan
o P dikan jaan Sehat Penyakit (Beroba
kronis t di
mana)

1
0

Buku Rekapitulasi
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa