DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA

Nama : Ruangan :
Umur : No. RM :
Diagnosa : Nama Dokter :
Jenis Tindakan :

I. PRE OPERASI
Riwayat Operasi/Anestesi
1. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
2. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
3. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
4. ......................................................................./ Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )

Riwayat Alergi : Ya ( ) Jelaskan : .............................. Tidak ( )

Gejala Alergi : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ( )
Mata Bengkak ( ) Lain-lain : ............................ (Sebutkan)
Status Emosional : Tenang ( ) Cemas ( ) Tidak Ada Respon ( )
Keadaan Umum : Baik ( ) Buruk ( ) Lain-lain : .................................
Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Koma ( )
Tanda Vital : TD .....................mmHg Nadi ......................... x/menit
Suhu ...................°C Pernafasan .................. x/menit
BB Sekarang : ....................... kg
Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( )
O2 nasal ( ) O2 ..................... ltr/menit
Informed Consent : Ya ( ) Tidak ( )
Puasa : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul .................
Prostesa Gigi Palsu : Ya ( ) Tidak ( )
Kontak Lensa : Ya ( ) Tidak ( )
Perhiasan : Ya ( ) Tidak ( )
Pewarna Kuku : Ya ( ) Tidak ( )
Folley Catheter : Ya ( ) Tidak ( ) No ......... Dipasang oleh :......
Urine : Jumlah ........................ cc Warna ................
Cukur : Ya ( ) Tidak ( )
Huknah/Gliserin : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul...... Dilakukan oleh :........
Hasil Lab : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Pemeriksaan :.........
Screening Darah : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah ....................... kantong
Pemeriksaan Penunjang : USG ( ) Rontgen ( ) EKG ( ) CT Scan ( ) MRI ( )
Infus : Ya ( ) Tidak ( ) Dipasang oleh : .............
 Abocath No ...................... Jenis Cairan ..................... Flash Ke ................
Obat yang telah diberikan : .................................. Pukul ......................................
Reaksi Obat : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : .................
Obat Premedikasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : .................
Penkes yang diberikan :
1. .................................................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................................

II. INTRA OPERASI

Anestesi Mulai : Jam ................................ s/d ........................................
Pembedahan : Jam ................................ s/d ........................................
Tim Bedah : Dokter Bedah : ..............................................
Dokter Anestesi : ..............................................
Asisten Bedah : ..............................................
Asisten Anestesi : ..............................................
Perawat Instrumen : ..............................................
Perawat Sirkulasi : ..............................................
Persiapan Operasi :
1. Set Alat Tenun :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

2. Instrumen Set :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

3. Benang :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Monitor : Ya ( ) Tidak ( )
TD .......................... mmHg Nadi ....................... x/menit
Saturasi O2 .................... %
EKG : Ya ( ) Tidak ( )
Jenis Pembiusan : Spinal ( ) Jarum No : ......................
Umum ( ) ETT/LMA/No ............... Sungkup Muka ( )
Lokal ( )
Obat Anestesi Yang Digunakan : 1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................ dst
Mesin Anestesi : Ya ( ) Tidak ( ) Standby ( )
 Posisi Infus : Tangan Kanan ( ) Kiri ( ) Kaki Kanan ( ) Kiri ( )
Arteri ( ) Kepala ( ) CVP ( )
1. Abocath No :............................... Jenis Cairan ................................
2. Abocath No :............................... Jenis Cairan ................................
Pemakaian Infus Pump : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan ....................
Posisi Operasi : Telentang ( ) Tengkurap ( ) Litotomi ( ) Lateral ( )
Jenis Operasi : Bersih ( ) Kotor ( ) Bersih Tercemar ( )
Posisi Lengan : Terlentang ( ) Terlipat ( ) Lurus ( )
Catheter Urine : Ya ( ) Tidak ( ) Di OK ( ) Ruangan ( )
Dipasang Oleh : .......................... Warna Urine : .......................
Diatermi/Couter : Ya ( ) Tidak ( )
: Monopolar( ) Bipolar ( )
Lokasi Pemasangan Plate: Bokong ( ) Tungkai Kanan ( ) Kiri ( )
Bahu ( ) Paha ( ) Dipasang Oleh ...........
Jalannya Operasi :
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

Irigasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan : .................................

Pencucian Luka : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan NaCl 0,9% : ........... fls
Drain : Ya ( ) Tidak ( )
Tampon : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah : ................. Jenis : ............
Rencana Aff/Cabut .................................... Oleh ............................
Obat Penutup Luka : Ya ( ) ................................................
Tidak ( ) ...............................................
Jaringan : Kultur ( ) Sitologi ( ) Kromosom ( )
PA ( )
Nama Jaringan ....................................

III. POST OPERASI

Masuk RR : Pukul ....................................
Tanda Vital : TD .....................mmHg Nadi ......................... x/menit
Suhu ...................°C Pernafasan .................. x/menit
Menggigil : Ya ( ) Tidak ( )
Keadaan Umum : Baik ( ) Buruk ( )
Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Somnolen ( )
Sopor ( ) Coma ( )
Keadaan Emosi : Tenang ( ) Gelisah ( )
Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( )
O2 nasal ( ) O2 spontan ( ) ....................... liter/menit
Sirkulasi : Merah Muda ( ) Sianosis ( )
Turgor Kulit : Elastis ( ) Tidak Elastis ( )
Mukosa Bibir : Lembab ( ) Kering ( )
Ekstremitas Atas : Hangat ( ) Dingin ( )
 Pergerakan Mampu ( ) Tidak Mampu ( )
Ekstremitas Bawah : Hangat ( ) Dingin ( )
Pergerakan Mampu ( ) Tidak Mampu ( )
Posisi : Terlentang ( ) Fowler/Semi Fowler ( ) Miring ( )
Cairan Drain : Ya ( ) Tidak ( )
Warna : ................................... Jumlah : ......................... cc
Luka Operasi Rembes : Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri : Ya ( ) Tidak ( )
Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale) :

Pengeluaran Urine : Jumlah : ............................... cc Warna : ...........................

Keluhan Lain : Kaki Kebal Ya ( ) Tidak ( )
Mual Muntah Ya ( ) Tidak ( )
Gatal Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri Tekan Ya ( ) Tidak ( )
Jumlah Nilai Pulih Sadar :
POST ANESTHESIA SCORE
VITAL SIGNS/SOURCE TIME 15” 30” 45” 1’ 2’ 3’ 4’ DISCHARGE
Aktivitas 4 anggota gerak 2
(Mampu 2 anggota gerak 1
bergerak atas 0 anggota gerak 0
kemauan
sendiri atau
atas perintah
Pernafasan Nafas dalam dan 2
(Mampu batuk spontan
menarik nafas Nafas dangkal dan 1
dalam dan pendek-pendek
batu spontan) Tak bernafas atau 0
apneic
Sirkulasi TD berbeda 20 2
mmHg dibanding
sebelum anestesi
TD berbeda 20-50 1
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
TD berbeda 50 0
mmHg
dibandingkan
sebelum anestesi
Kesadaran Sadar baik 2
Berespon bila 1
dipanggil
Tidak ada respon 0
Saturasi Saturasi mampu 2
Oksigen bertahan > 90%
pada udara kamar
Perlu bantuan O2 1
inhalasi untuk
mempertahankan
saturasi > 90%
Saturasi O2 tetap < 0
90% meskipun
mendapat bantuan
O2 inhalasi
TOTAL
1. Pulih sadar sempurna jika skor 10
2. Koma bila skor 0
3. Diulang setiap 15 menit
4. Pasien bisa dikeluarkan dari RR jika
skor ≥ 9