ASUHAN KEPERAWATAN

PADA FASE PERIOPERATIF

Nama Pasien : .................................... No Register : ....................................

Umur : .................................... Dokter Operator : ....................................
Ruangan : .................................... Asisten Operator : ....................................
Diagnosa Medis : .................................... Perawat Instrumen : ....................................
.................................... Perawat Sirkuler : ....................................
.................................... Dokter Anestesi : ....................................
Tindakan : .................................... Perawat Anestesi : ....................................
Tgl. Pengkajian : .................................... Tanggal Operasi : ....................................
Mhs. Pengkaji : .................................... Jam mulai operasi : ....................................
Jam selesai operasi : ....................................
Keluhan Utama : ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
A. B1 (Breathing) / system pernafasan :
Airway : { } paten { } sumbatan mallapati : ........... jarak mentothyroid : ...........cm
RR : ...........x/mnt Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing SpO2 : ...........%
Fokal fremitus : ……………………
B. B2 (Blood) / system peredaran darah :
TD : ........... / ...........mmHg N : ...........x/mnt, Irama : Reguler/Ireguler
Perfusi : .............................. CRT : ...............dtk ( ) Cyanosis
( ) Anemis
C. B3 (Brain) / system persyarafan :
Kesadaran : .............................. GCS .............................. AVPU : ..............................
( ) Nyeri PQRST : ........................................................( ) Reflek patologis ......................
D. B4 (Bladder) / system perkemihan :
( ) Terpasang cateter : produksi : .............. Warna : .............. Bau : ..............
( ) Kencing spontan : produksi : .............. frekuensi : .............. ( ) Disuria ( ) Anuria
( ) Nyeri saat kencing ( ) Kencing menetes
E. B5 (Bowel) / system pencernaan :
Bising usus : ..............x/mnt ( ) Ascites ( ) Diet, jenis ..............
Puasa mulai jam : ..............
( ) Perdarahan lambung ( ) Adanya Massa ( ) Lainnya …………..
F. B6 (Bone) / system musculoskeletal :
Mobilisasi ( ) kekuatan otot Pitting Edema : ( ) Anasarka
ROM : .............................. ( ) Nyeri gerak ( ) Krepitasi
( ) Luka …….. ( ) Lainnya ………….
PENGKAJIAN PRE OPERASI
Keadaan Umum :
( ) Compos mentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Stupor ( ) Delirium ( ) Coma
Tanda Vital :
TD : .......... / ..........mmHg Nadi : ..........x/mnt Suhu : ..........0c RR: ..........x/mnt
Tinggi badan : ..........cm Berat badan : ..........Kg
Pernafasan : ( ) spontan ( ) tenang ( ) canalus ( ) oksigen : .......... lpm
Surat persetujuan operasi : ( ) ada ( ) tidak ada
Protese, gigi palsu, kotak lensa : ( ) ada, ( ) dilepas ( ) tidak ada
Perhiasan : ( ) pakai ( ) tidak pakai
Folley cateter : ( ) ya ( ) tidak
Persiapan kulit / cukur : ( ) ya ( ) tidak
Huknah/lavement/enema/gliserin : ( ) ya Pukul : ..........WIB ( ) tidak
Persediaan darah : ( ) ya Jumlah : .......... Bag/labu Jenis : .......... ( ) tidak
Hasil Laboratorium : Hb : ...........gr/dl

Hasil Rontgen, USG,MRI, lain-lain :

Alergi obat : ( ) ya Jenis : .............................. ( ) tidak

Riwayat penyakit dahulu :............................................................................................................
Obat premedikasi : ( ) ya , jenis ....................... dosis : ...................... jam : ......................
Jenis ...................... dosis : ...................... jam : ......................
( ) tidak
Pernah operasi : ( ) ya Jenis : ............................................. tahun : ...................... ( ) tidak
Kesan / harapan operasi sekarang : .............................................................................................
......................................................................................................................................................
Pendidikan kesehatan yang telah diberikan :
( ) nafas ( ) batuk ( ) latihan miring ( ) lain-lain .............................................
Analisa Data
DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Data Subyektif : ( ) Cemas ( ) Kurang pengetahuan
Keluhan : ( ) Nyeri ( ) Diskontinulitas jaringan
Kesan / harapan : ( ) Resiko injury ( ) Transfer / transport
Nyeri : PQRST ( ) Defisit volume cairan ( ) Proses penyakit
( ) Lainnya …………… ( ) Perdarahan
( ) Distres janin
( ) Lainnya …………..
Data obyektif :
TTV :

Hasil lab terkait:

Pemeriksaan fisik fokus:

Diagnosa Keperawatan :
1. .............................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
Tindakan independen :

Health education pre dan post

op:

Kolaborasi :

Observasi
PENGKAJIAN INTRA / DURANTE OPERASI
Anestesi mulai : ..........................................s/d..........................................WIB
Pembedahan mulai : ..........................................s/d..........................................WIB
Jenis pembiusan : ( ) General, jenis : ...................( ) Regional, jenis................... ( ) Lokal
Obat yang digunakan : Jenis ....................................... dosis .......................................
Jenis ....................................... dosis .......................................
Jenis ....................................... dosis .......................................
Jenis ....................................... dosis .......................................
Jenis ....................................... dosis .......................................
Alat yang digunakan : .................................................................................................
.................................................................................................
Jalannya Anestesi : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

Posisi infuse : ( ) tangan kanan ( ) tangan kiri ( ) kaki kanan ( ) kaki kiri
( ) Arteri line ( ) CVP
Posisi pembedahan : ( ) supine ( ) prone ( ) lateral ( ) lumbotomi ( ) kotor
Jenis operasi : ( ) bersih ( ) bersih kontaminasi ( ) kontaminasi ( ) kotor
Golongan operasi : .............................................................................................................
Tindakan / operasi : ............................................................................................................
Pengertian : ........................................................................................................................
Tujuan : ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Persiapan alat : (Jenis dan jumlah)
Cara kerja :

Plate diathermi : lokasi ( ) bokong ( ) bahu ( ) tangan ( ) paha

Dipasang oleh : .......................................
Monitor anestesi : ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby
Mesin anestesi : ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby
Unit pemanas : ( ) ya ( ) tidak ( ) stanby
Tourniquest ( ) ya, lokasi : ................................. mulai : .....................s/d..................... ( ) tidak
Tampon : ( ) ya ( ) tidak
Jaringan PA / Kultur / sitologi : ( ) ya ( ) tidak
keseimbangan cairan :
BB :...................Kg
Estimate blood volume (EBV) : .....................Cc
Allow blood loss : .....................cc
Maintenance : .....................cc/jam
Opportunity/penguapan : .....................cc/jam
Jam pertama :
Input : Output :
Analisa data
DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Data subyektif : ( ) Defisit volume cairan ( ) Diskontinuitas jaringan
( ) mual, muntah ( ) Pola nafas tidak efektif ( ) Output meningkat,
( ) mengantuk ( ) Bersihkan jalan nafas Perdarahan
( ) masih terasa sakit tidak efektif ( ) Penumpukan secret
( ) Nyeri ( ) ETT kingking / tertekuk
( ) Gangguan sirkulasi ( ) Kebutuhan meningkat
Data obyektif : ( ) Lainnya …………. ( ) Lainnya …………….
TTV :

GA intubasi : ( ) terpasang ETT

SAB :
Lokasi operasi :
Posisi operasi :
Plate daethermi :
Torniqiuet :
Pasang OPA
Perdarahan :
Produksi urine
Cairan masuk :
Tetesan infus :
Jenis cairan infus :
Jenis operasi :
khusus/besar/sedang/kecil

Set operasi :

Diagnosa Keperawatan :
1. .............................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
Tindakan independen :

Kolaborasi :

Observasi
PENGKAJIAN POST OPERATIF

A. B1 ( breathing) / system pernafasan

B. B2 (blood) system peredaran darah

C. B3 (brain) system persarafan

D. B4 (bladder) system perkemihan

E. B5 (bowel) system pencernaan

F. B6 system musculoskeletal

Aldrete score / bromage score :

Pindah ruangan jam :

Analisa data
DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
D.S : ( ) pola nafas tidak efektif ( ) secret menumpuk
( ) besrih jalan nifas tidak ( ) pengaruh anestesi
efektif ( ) diskontinuitas jaringan
D.O: ( ) nyeri ( ) perdarahan
Pasca anestesi .................... ( ) gangguan sirkulasi ( ) lainnya ………………
Obstruksi .................... ( ) ansietas
TTV ( ) hipovolemik
( ) lainnya …………

Belum / sadar :

Diagnosa Keperawatan :
1. .............................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
Tindakan independen :

Health education :

Kolaborasi :

Observasi