No.

RM : ……………………………………………………
ASESMEN AWAL MEDIS Nama Pasien : ……………………………………………………
NEONATUS Tgl. Lahir : ……………………………………. ( Lk/Pr )
Jam Lahir : .........................................................

ANAMNESA

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dalam keluarga :

4. Riwayat Pengobatan:
Nama Obat :
Dosis :
Lama Pemberian :

5. Riwayat Alergi :
6. Cara Persalinan :
7. Keadaan Bayi Waktu dilahirkan :
8.
Kondisi Tidak Ada Ada (Jelaskan)
Cyanosis
Asfiksia
Trauma Lahir
Cacat Bawaan

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Gerak:…………………… Tangis :…………….. Warna kulit : APGAR SCORE…………
HR : x/mnt Suhu: ºC
RR : x/mnt
Ukuran antropometri :
BB : gram PB : cm, LK : cm, LD: cm

2. Keadaan Umum
a. Keadaan Tali Pusat : ............................................................................................................................
b. Jantung : ............................................................................................................................
c. Paru-paru : ............................................................................................................................
d. Abdomen : ............................................................................................................................
e. Hati : ............................................................................................................................
f. Limpa : ............................................................................................................................
g. Anus : ............................................................................................................................
h. Ekstremitas : ............................................................................................................................
i. Imunisasi : ............................................................................................................................
 Apgar Score 1 Menit 5 Menit 2 Jam
Warna Kulit
Reflek
Denyut Jantung
Tonus
Usaha Bernafas
Jumlah Score
Nama Ibu Nama Ayah Ruangan Ibu No. RM Ibu

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (laboratorium, radiologi dan pemeriksaan lainnya)

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

RENCANA ASUHAN / TERAPI / INSTRUKSI / PENGOBATAN :

DIRUJUK KE :
 Ahli Gizi
 Fisioterapi
 Spesialis ...................................................
 Rawat Inap
 Lain-lain …………………………………..
 Kontrol Ulang tgl.................................... jam .......................................

Tanggal, ………………………., pukul ………

Tanda tangan Dokter

( …………………..…… )