COVER LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA
……………………………….

DISUSUN OLEH :
NAMA :
NIM :

PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
IIK STRADA INDONESIA
(TAHUN)

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 1

FORMULIR RESUM POLI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

Jln. Manila No. 37 Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :

Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur:
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………………………..........................................................................

……………………………………………………………………………………………………………..........................................................
......................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………..........................................................
......................................................................................................................................................................

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 2

 ……………………………………………………………………………………………………………..........................................................
......................................................................................................................................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital

S: N: T: RR :

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

………………………………………………………………………………..........................................................................

……………………………………………………………………………………………………………..........................................................
......................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………..........................................................
......................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………..........................................................
......................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………..........................................................................

……………………………………………………………………………………………………………..........................................................
......................................................................................................................................................................

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 3

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 4

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

IMPLEMENTASI & EVALUASI

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 5

 TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI (HASIL) EVALUASI (SOAP)

FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 6

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA
Jl. Manila No. 37 Telp (0354) 7009713 Kediri Jatim
http : www.go.to/suryamitrahusada.edu
email : Suryamitrahusada@telkom.net

PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : ………………………. Jam : ……………. Tgl. MRS : …….………….

Jam : ...................................
Ruang rawat / Kelas : ………………………. Dx. Medik : ……………………….……………
No. Rekam Medik : ……………………….

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………. Nama Suami : ……………………….……
Umur : ………………………. Umur : ……………………….……
Suku : ………………………. Suku : ……………………….……
Agama : ………………………. Agama : ……………………….……
Pendidikan : ………………………. Pendidikan : ……………………….……
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : ……………………….……
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….……
Status Perkawinan : ……………………….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit saat ini :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : …………………………….
 Operasi :
Ya Tahun : …...…………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak
 Alergi :
Ya Tidak
Jenis : ……………………………………………….
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 7

  Menarche : Umur Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ……………….. Lamanya :
 HPHT : ……………….. Keluhan :

B. Genogram : (3 generasi)

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..................................................

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ............................................................

 Masalah yang terjadi : .........................................................................................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : ..............................................................................................
Tidak
 Lingkungan rumah dan Komunitas : ...................................................................
.............................................................................................................................
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok Jenis :.................... Jumlah/hari ......................
Minuman keras Jenis : ...............................
Lain-lain :

5. Status Cairan & Nutrisi :

 Nafsu makan : Baik Menurun Masalah Keperawatan

Mual Muntah
 Pola makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
 Minum : jenis : ..............................................
Jumlah : ................................................cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : .....................................................
Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 8

  Menu makanan / diet sekarang : ...................
 Keluhan lain : ................................................
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi : ................................. mmHg
 Suhu : .................................0C (lokasi pengukuran :
)
 Nadi : ................................. x/menit (lokasi penghitungan :
)
 Respirasi : ................................. x/menit
1. Respirasi (B 1) :
 Pola nafas :
Irama :
Teratur Tidak
teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Biot savart
Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
a. Retraksi otot bantu nafas : Ada
Tidak
 Alat bantu nafas : Ya : .............It/menit Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna : ......................................
Konsistensi : ......................................
Jumlah : ......................................
Sesak Ada Tidak
 Suara pernafasan : Veskuler Ronchi Wheezing

2. Kardiovaskuler (B2)
 Nyeri dada : Ya Tidak Masalah Keperawatan

 Irama jantung : Teratur Ireguler

 Bunyi Jantung : ..............................................
 CRT : < 3 detik > 3 detik
 Cianosis : Ya Tidak
 Lain-lain : ..................................................................................

3. Persyaratan (B3)
Masalah Keperawatan

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 9

  Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : .............................
Verbal : .............................
Motorik : .............................
 Reflek, patella Positif Negatif
 Kejang Ada Tidak
 Nyeri kepala : Ada Tidak
 Istirahat/tidur Siang...................jam/hr. malam............/hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
 Lain-lain : ...................................................................................................................

4. Genitourinaria (B4)
 Bentuk alat kelamin : ....................................
 Kebersihan Bersih Kotor Masalah Keperawatan
 Keluaran pervaginum : .................................
Warna : .........................................................
Jumlah : ........................................................
Bau : .............................................................
 Frekuensi berkemih : ........................ x / hr
Teratur Tidak
Jumlah : ................................ / 24 jam
Bau : ...................................................
Warna : ...............................................
 Masalah : Ada Tidak
Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
 Alat bantu yang digunakan : .....................................
Ada, Jenis : .......................... Tidak
 Lain-lain : ..................................................

5. Pencernaan (B5)
 Mulut : Bersih Kotor Masalah Keperawatan

Mukosa : Lembab Kering

Gejala stomatitis
Bibir : lembab kering
Gigi : Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries

Kebiasaan gosok gigi : Teratur

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 10

 Tidak Teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan
Tidak ada kesulitan
Pembesaran tonsil
 Abdomen : Asites Kembung
Nyeri tekan : ..................................
Lokasi : ..........................................
Skala : ...........................................
Waktu : .........................................
Karakter : ......................................
Peristaltik : ...........................x / menit

 Kebiasaan BAB : Teratur, ............x /hari, Konsistensi : ...........................

Warna : ..................... Bau : .......................................
Tidak teratur
 Masalah eliminasi alvi : Tidak ada Ada
Konstipasi Diare
Obstipasi Fecal Impaction
 Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak
 Lain-lain ....................................................................................................................

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6)

 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai Masalah Keperawatan

(ROM) : Bebas Terbatas

 Kekuatan otot :

 Kulit : Pucat Tidak

 Akral : Hangat Dingin
 Turgor : Baik Kurang Jelek
 Kelembaban : Kering Lembab
 Oedema : Ada, lokasi ....................... Tidak ada
 Kebersihan : Bersih Kotor

7. Penginderaan (B7)
 Mata Masalah Keperawatan

Pupil : Isokor Anisokor

Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 11

 Sklera : Putih Ikterik
Ketajaman penglihatan : Normal
Menurun
Alat bantu : Kacamata
Kontak lens
Tidak
Lain-lain :
........................................................................................................
 Hidung :
Skret : Jernih Purulen
 Telinga : ...................................................................................................................
 Kelainan lain :......................................................................................................
8. Endokrin (B8)
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak Masalah Keperawatan

 Lain-lain : Banyak keringat

Polidipsi
Polifagi
Poliuri
 Luka gangren : Ada Tidak
 Lokasi :.........................................

9. Data Psikososial :
 Psikologis ibu selama
MRS : ....................................................................................
..............................................................................................................................
.....
a.Apakah ibu bisa menerima keadaan sakit yang
dideritanya : ...............................
..............................................................................................................................
.....
b.Dukungan keluarga terhadap kondisi pasien saat
ini : ..........................................
..............................................................................................................................
....
 Pengetahuan tentang penyakit saat
ini : ...................................................................
..............................................................................................................................
.....

10. Data Spiritual :

a.. .Ibadah yang biasa dilakukan :
- Sebelum MRS : .............................................................................................

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 12

 ......................................................................................................................
- Saat MRS : ....................................................................................................
......................................................................................................................
b...Kebutuhan untuk beribadah : terganggu tidak terganggu

E. Data penunjang :

F. Therapi

G. Daftar prioritas masalah :

Kediri, 2008

Penulis

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 13

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 14

 IMPLEMENTASI & EVALUASI
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI (HASIL) EVALUASI (SOAP)

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 15

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA
Jl. Manila No. 37 Telp (0354) 7009713 Kediri Jatim
http : www.go.to/suryamitrahusada.edu
email : Suryamitrahusada@telkom.net

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANTENATAL, INTRANATAL DAN POSTPARTUM

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 16

Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ………...

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :

a. Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………….
b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas ……………………….
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana ……………………………
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ………
e. Ibu tinggal dengan siapa ………………………………………………….
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu …………………………………….
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …………………………….
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

2. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI :

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

3. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
 HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 17

 Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis Bb pj

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 – sudah – belum
TT2 – sudah – belum
ANC berapa kali ………………………………
Keluhan selama hamil :
– mual
– muntah
– pusing
Lainnya ; ……………………………………

Pengobatan selama hamil – ya – tidak

Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :( ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 18

 – teratur – tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..

3. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..

b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….
c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus : – baik – jelek

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 19

 - Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : – spontan – tindakan
ebutkan ……………..
- Kotiledon : – lengkap – tidak
- Selaput : – lengkap – tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….°C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus : – baik – jelek
- Perdarahan : – Ya – tidak Jumlah : ………CC
- Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..

5. Keadaan Bayi :
a. BB : ………………gram
b. PB : ………………CM
c. Pusat: – Normal – Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
– Alkohol 70%
– Bethadine
– Lainnya :……………
e. Anus : – berlubang – tertutup
f. Suhu : …………°C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
h. Kelainan kepala :

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 20

 – Caput succedanum – Cephal Hematoma
– Hidocephalus – Microcephalus
 An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….

E. Pos Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang …………………………..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam

3. . Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
 Masalah yang terjadi : …………………………………………

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ……………………..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………………

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 21

 c. Jenis makanan rumah : ……………………………………………………………..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………
BAB :
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Bau : ……………..
d. Konsistensi : ……………..
e. Keluhan : ……………..

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi
 Frekwensi : …………………x/hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :………………….x/hari
 Waktu :( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : …………………x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : …………. Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………….
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………………

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 22

 Frekwensi : ………………………
 Kegiatan waktu luang : ………………………
 Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
 Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
 Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
 Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain – lain : ………………………………………………………..

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 23

 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter :( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi :( ) Carries ( ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ……………………………………….

5. Sistem Uro Genital :

 BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : …………cc/24jam
- Warna :( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

 Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ………………………………………………………………...

7. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ……………………..
 Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 24

 PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a) Inspeksi d) Inspeksi
 Membesar : ya/tidak  Mengecil : ya/tidak
 Arah : ………………..  Arah : ………………..
 Linea : Alba/Negra  Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae  Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :  Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 25

b) Palpasi PERINEUM
 Leopold I :  Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
TFU:………………….  Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi……………… Jenis episiotomi :
 Leopod II ………………. ( ) Medialis
 Leopold III : ……………. ( ) Lateralis
 Leopold IV : Tangan ( ) Mediolateralis
konvergen/sejajar/divergen  Ruptur : Ya / Tidak
 Osborn Test : ………………………..  Tanda – tanda infeksi : …………………
 TBJ :………………….  Lokhea : ………………………………..
 Kontraksi :…………… Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
c) Auskultasi : Bau : …………………………………..
DJJ :……………. ………. Oedem / Hematom : …………………..

Data Tambahan : PALPASI

………………………………………………..  TFU:………………….
………………………………………………..
……………………………………………….  Kontraksi :……………
………………………………………………  Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………

F. DATA TAMBAHAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 26

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Kota, …………………………………….
Pemeriksa

(……………………………….……..)

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 27

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 28

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

IMPLEMENTASI & EVALUASI

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 29

 TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI (HASIL) EVALUASI (SOAP)

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 30

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA Page 31