LAPORAN ADL

Hari :…………………
Tanggal :…………………
Ruangan :…………………
Ttd
No Jam Kegiatan Nama Klien
perawat

Klungkung, ……………………
Pembimbing

(……………………………………….)
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Nama klien : …………………………………………………
Diagnosa medis : …………………………………………………

2. Diagnosa keperawatan:
………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibaat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Hasil yang didapat dan maknanya:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/ diagnosa tersebut.
(mandiri dan kolaborasi):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : S1 Keperawatan, D3 Kebidanan dan Profesi Ners
Office : Jl. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan, Singaraja – Bali Telp. (0362) 3435034, Fax. (0362) 3435033 web :
stikesbuleleng.ac.id Email: stikesbuleleng@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIKES BULELENG

2023-2024

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :…………………………………. Jenis kelamin : L / P
No.RM :………………………………….
Usia :………………………………….
Tgl.MRS :………………………………….
Tgl.Pengkajian :………………………………….
Alamat/ telp. :……………………………………………………
Status Pernikahan :……………………………………………………
Agama :……………………………………………………
Suku :……………………………………………………
Pendidikanterakhir :……………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………....
Lama Bekerja :……………………………………………………
Sumber Informasi :…………………………………………………....
Kontak Keluarga Dekat :……………............................................................

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :

Saat Pengkajian :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3
 Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan .............................................

.................................................................................................................................................

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah dialami, sebutkan..............................................................................

· RIWAYAT :

1) Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan............................................................

2) Operasi : Ya / tidak, sebutkan.................................................................
3) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan..........................................................
4) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan...............................................................
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan...............................................................
6) Merokok : Ya / tidak , ket ...................................................................
7) Alkohol : Ya / tidak , ket ...................................................................
8) Kopi : Ya / tidak , ket ...................................................................
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket ...................................................................
10) Obat-obatan yang pernah digunakan ............................................................................

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

4
 NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum

2 Mandi

3 Berpakaian/berdanda
N
4 Toileting

5 Berpindah

6 Berjalan

7 Naik tangga

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
1 = dibantu orang lain
2 = Dibantu orang lain
3 tidak mampu
Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-
`` lain:……………………………………………………..

5
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMRS MR S

1 Jenis makanan/diet

2 Frekuensi x sehari x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang
dihabiskan
4 Komposisi Menu

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : Ket :

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln

Terakhir

8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

Luka Sembuh sembuh

Ket : Ket :

6
VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MR
S
Buang Air Besar (BAB) :

Frekuensi ………………………..x/hari/ minggu/bln …………………………..x/hari/

Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….

Warna Kuning/coklat/hitam /……………… Kuning / coklat / hitam /

…………………

Bau

Kesulitan BAB Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :

Upaya mengatasi

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi ………………………..x/hari/ minggu/bln …………………………..x/hari/

minggu/bln

Jumlah

Warna Kuning/coklat/hitam /……………… Kuning / coklat / hitam /

…………………

Bau

Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :

Upaya mengatasi

IX. POLA KEBERSIHAN DIRI

7
 NO SMR MRS
S
1 Mandi … x/hari /mgg /bln … x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak

2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak

Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian

3 Keramas … x/hari /mgg /bln … x/hari /mgg /bln

Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak

4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln

Pasta gigi: ya / tidak

Sikat gigi : pribadi / bergantian Pasta gigi : / tidak

ya
Sikat gigi: pribadi/ bergantian

5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :

6 Upaya mengatasi

8
X. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS
a) Pengambil keputusan : sendiri () / dibantu orang lain ()
sebutkan…………………………………………
b) Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit :
biaya / perawatan diri / lain- lain……………
c) Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
d) Harapan setelah menjalani perawatan :
e) Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

XI. POLA PERAN HUBUNGAN

a) Peran dalam keluarga :
b) Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak
ada / lainnya,
sebutkan…..
c) Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak ,
ket :…
d) Upaya untuk mengatasi :

XII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
d. Penghasilan keluarga :

( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIII. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :

XIV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak,
ket : .........................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

1
XV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
• Kesadaran : …………………………………...
• Penampilan dihubungkan
dengan usia : ………………………………......
• Ekspresi wajah : …………………………………...
• Kebersihan secara umum : …………………………………...
• Tanda-Tanda Vital : ………………………………......

b. Head to toe
• Kulit/integument
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

• Kepala & Rambut

Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

• Kuku
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

• Mata/penglihatan
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

• Hidung/penciuman
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

• Telinga/pendengaran
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

• Mulut & Gigi

Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

• Leher
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

2
 • Dada/Thorak
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

Perkusi : ……………………………………………………………….

Auskultasi : ………………………………………………………………..

• Jantung
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

Perkusi : ……………………………………………………………….

Auskultasi : ………………………………………………………………..

• Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………….

Auskultasi : ………………………………………………………………..

Palpasi : ……………………………………………………………….

Perkusi : ………………………………………………………………..

• Perineum & Genitalia

Inspeksi : ..............................................................................................

• Extremitas atas & bawah

Inspeksi : ……………………………………………………………….

Palpasi : ………………………………………………………………..

1. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori

Jelaskan : ..............................................................................................

b. Sistem Kardiovaskular

Jelaskan : ................................................................................................

c. Sistem Gastrointestinal

Jelaskan : ................................................................................................

3
 d. Sistem Urinaria
Jelaskan : ................................................................................................

e. Sistem Reproduksi

Jelaskan : .................................................................................................

f. Sistem Muskuloskeletal

Jelaskan : ..................................................................................................

g. Sistem Neurologi

Jelaskan : .................................................................................................

2. Pemeriksaan Diagnostik : pemeriksaan foto rontgen dan laboratorium

(meliputi tanggal & hasil pemeriksaan)

3. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)

Klungkung,.................................2023
Yang Mengkaji,

..........................................................
NIM.

4
 ANALISA DATA

Nama :.................................. No. RM :..................................................

Umur :.................................. Dx Medis :...................................................
Ruang rawat :.................................. Alamat :...................................................

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 S: ……………………
………………………
……………………….
………………………
………………………
………………………
………………………

O: ……………………
………………………
……………………….
………………………
………………………
………………………
……………………….

2 S: ……………………
………………………
……………………….
………………………
………………………
………………………
………………………

O: ……………………
………………………
……………………….
………………………
………………………
………………………
……………………….

5
Diagnosa Keperawatan
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................

6
I. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
No
Keperawatan (SDKI) (SLKI) (SIKI)
II. Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf

III. Evaluasi Keperawatan
No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf