PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : Rahmad

NIM :
Kelompok : F2
Stase : KDP

Tanggal /jam Pengkajian : …………… Tanggal / jam MRS : ……………………

Identitas Pasien :

Nama : Ny. H Suku : Jawa

Umur : 59 Thn Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Komplek W Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMP No Rekam Medik : 345XXX

Keadaan Umum : pasien nampak lemah, kesadaran pasien somnolent dan nampak
berbaring di tempat tidur

Keluhan Utama : Muntah dan lemes

Riwayat Penyakit Sekarang : Pada hari sabtu tanggal 3April 2021 jam 01.00 dini hari
pasien masuk Rumah sakit setelah sebelumnya selama 2 hari dirumah klien muntah dan
BAB encer, tidak mau makan hanya minum sedikit demi sedikit. Karena klien Nampak
lemah maka keluarga berinisiatif mengantarkan ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami darah tinggi, penyakit jantung
, diabetes mellitus dan penyakit lainnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut penuturan pasien, seingat pasien hanya neneknya
yang menderita Diabetes melitus. Sedangkan orangtuanya tidak ada menderita penyakit
Diabetes melitus, Hipertensi dan penyakit jantung.

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit : Pasien datang dengan keadaan lemas, BAB cair 6 kali sehari,
mual muntah sejak 2 hari terakhir dan kurang nafsu makan.

Format Asuhan Stase KDP Page 1

 Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan ………………………………  Sebelumnya
 Dirawat ………………………………..... ……………………………
 Operasi ………………………………….  Saat ini
 Alergi …………………………………… …………………………………………
 Penyakit ……………………………….... …………………………………………
 Lain-lain …………………………………………
………………………………………….  Persepsi klien tentang kesehatan
…………………………………………. …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Minuman
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Nafsu makan
……………………………………………………………………………………………
 Muntah
…………………………………………………………………………………………..
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Perawatan kulit, rambut dan kuku
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 1

 BB : 48 kg TB : 160 cm Suhu : 36,5 C
 Kelembaban kulit…………………. Warna kulit ………………….Turgor > 2 detik
 Kondisi kulit…………………………………………………………………………………...
 Kuku……………………………………………………………………………………………
 Rambut dan kepala …………………………………………………………………………….
 Kelenjar tiroid …………………………………………………………………………………
 JVP …………………………………………………………………………………………….
 Kaku kuduk ……………………………………………………………………………………
 Mukosa bibir kering
 Kebersihan mulut ……………………………………………………………………………...
 Peradangan tonsil ……………………………………………………………………………..
 Gigi ……………………………………………………………………………………………
 Penggunaan NGT ……………………………………………………………………………..
 Terapi intravena / parenteral ………………………………………………………………….
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir :
 Frekuensi defekasi ………………… konsistensi…………………warna……………………..
 Masalah defekasi ………………………………………………………………………………
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot)………………………………………………………...
 Bising usus 18x permenit
 Struktur abdomen ………………………………………………………………………………
 Distensi …………………………………………………………………………………………
 Nyeri tekan …………………………………………………………………………………….
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….

 Frekuensi berkemih…………………jumlah………………… Warna……………………….

 Penggunaan alat bantu berkemih………………………………………………………………
 Keluhan /masalah berkemih ………………………………………………………………….
 Sakit pinggang…………………………………………………………………………………
 Palpasi ginjal…………………………………………………………………………………..
 Perkusi ginjal………………………………………………………………………………….
 Kondisi blast………………………………………………………………………………….
 Lain-lain………………………………………………………………………………………

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 2

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : ........................ /hr
 Gosok gigi : ........................ /hr
 Keramas : .................... /mgg
 Potong kuku : .................... /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : ........................ /hr
 Gosok gigi : ........................ /hr
 Keramas : .................... /mgg
 Potong kuku : .................... /mgg

Pernapasan
 Frekuensi napas : …………… kedalaman : ………………irama : ………………….
 Bunyi napas
 Riwayat merokok
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema ………
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga ……….
 Batuk
 Penggunaan otot bantu napas
 Suara napas tambahan
 Adanya sputum
 Lain-lain ………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 3

 Sirkulasi
 Frekuensi nadi 100 x/permenit irama ………………………. TD 100/87 mmHg
 Perkusi dada……………………………. Nyeri dada ………………………….
 Capillary refill >2 detik
 Edema…………………..
 Palpitasi
 Suhu ekstrimitas
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan
 Aktivitas di waktu luang…………………………sejak sakit …………………..
 Rentang gerak……………………………. Skala kekuatan otot
 Keseimbangan dan cara jalan…………………….. bentuk tulang belakang…………………..
 Genggaman tangan/refleks………………
 Penggunaan tongkat/walker/prostese…………….
 Persendian: Nyeri……………kekakuan……………edema……………deformitas………….
 Lain-lain ……………………………..

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur : sebelum sakit……………………………….. saat sakit………………………….
 Keluhan yang mempengaruhi tidur …………………………………………………………….
 Keluhan letih : …………………………
 Lingkaran gelap di mata ………………..
 Penggunaan hipnotik / sedasi …………………….
 Lain-lain …………………………………………….

6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan Keluarga klien mengatakan sejak kemarin malam klien tidak membuka
mata
 Posisi bola mata
 Gerakan mata
 Konjungtiva
 Kornea
 Sklera
 Pupil
 Keluhan nyeri
 Pemakaian alat bantu penglihatan

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 4

  Fungsi pendengaran
 Struktur luar telinga
 Cairan dari telinga
 Perasaan penuh dalam telinga
 Tinnitus
 Keluhan nyeri
 Penggunaan alat bantu dengar
 Fungsi penciuman
 Kondisi hidung
 Cairan dari hidung
 Vertigo ………………………. Pusing………………….
 Tingkat kesadaran………………………….. GCS ……………………………
 Kemampuan mengambil keputusan …………………….
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 Persepsi klien tentang penyakitnya……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
 Harapan setelah dirawat ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Persepsi klien tentang diri …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Ekspresi afek/emosi …………………………………………………………………………...
 Isyarat non verbal perubahan harga diri……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas
 Riwayat haid
 Pemeriksaan payudara sendiri
 Keluhan mengenai keturunan
 Tindakan pengendalian kelahiran
 Riwayat penyakit hubungan seksual
 Keluhan gatal-gatal
 Lain-lain …………………………………………………………………………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 5

 9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien
 Stresor dalam 1 tahun terakhir
 Koping yang biasa digunakan
 Pengobatan untuk mengatasi stress
 Kecemasan
 Sistem pendukung
 Perilaku yang ditunjukkan klien
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

10. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam keluarga
 Hubungan dengan orang terdekat
 Interaksi dengan pasien lain
 Cara berkomunikasi
 Efek perubahan peran
 Perilaku selama dirawat
 Bahasa yang digunakan sehari-hari
 Lain-lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama
 Kegiatan keagamaan
 Sikap terhadap nilai
 Bantuan spiritual
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,0 13,50 - 18,00 gr/dL
Leukosit 18.800 5,0 - 10,0 ribu/uL
Hematokrit 42,1 40,00 – 50,00 vol %
Trombosit 246.000 150 – 440 ribu/uL
Eritrosit - 4,6 – 6,2 juta/uL
Hitung jenis leukosit :
Basofil 0
Eosinofil 3
Stab/batang 0
Segemen 76
Limfosit 13
monosit 8
MCV, MCH, MCHC
MCV - 80,0-90,0 fl
MCH - 27,0-31,0 pg
MCHC - 33,0-38,0 g/dL
KIMIA
Glukosa darah 82 70-200 mg/dL
Hati
SGOT 39 0-40 u /l
SGPT 40 0-41 u/l
Ginjal
Ureum 78 15-50 mg/dl
Kreatinin 1,49 0,6-1,4 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 112,3 135-146 mmol/l
Kalium 2,68 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 83,23 95-100 mmol/l

2. Foto
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
......................................................................
Lain-lain
...............................................................................................................................
.........................................................................................

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 7

TERAPI MEDIS
Nama obat Dosis Rute Keterangan
IVFD NS 1000 cc IV Natrium Chloride /
Sodium Chloride 0,9
% infus merupakan
larutan steril untuk
injeksi intravena. Obat
ini digunakan untuk
pengobatan dehidrasi
isotonik ekstraseluler,
deplesi natrium dan
juga dapat digunakan
sebagai pelarut sediaan
injeksi.
Ranitidin injeksi 1 amp IV Obat yang digunakan
untuk menangani
gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih
di dalam lambung.
Produksi asam
lambung yang berlebih
dapat memicu iritasi
dan peradangan pada
dinding lambung dan
saluran pencernaan
Mecobalamin injeksi 1 amp IV Mecobalamin adalah
obat yang digunakan
untuk mengatasi
berbgai macam
keluhan tubuh akibat
dari kekurangan
vitamin B12. Vitamin
B12 sangat berperan
penting dalam sistem
metabolisme tubuh,
pembentukan sel darah
merah, pembentukan
DNA, dan juga sel
saraf.
Ondesentron injeksi 4 mg/ kapan perlu IV Obat yang digunakan
untuk mencegah untuk
mengobati mual dan
mntah yang biasa
disebabkan oleh efek
samping kemoterapi,

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 8

 radioterapi, atau
operasi.

Banjarmasin, .....................
Mahasiswa

(...............................)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 9

 ANALISIS DATA
Nama klien : Ny. H
Umur : 59 Thn
Ruangan/kamar : Kasuari
No. RM : 345XXX

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DO: Rasa makanan/minuman Mual (00134)
1. Pasien kurang yang tidak enak
nafsu makan
2. Tidak mau makan
hanya minum
sedikit demi sedikit
DS

2 DO: Diare (00013)

1.
DS:
1. Alasan pasien
BAB cair 6 kali
sehari, mual
muntah sejak 2
hari terakhir dan
kurang nafsu
makan
3 DO: Asupan cairan kurang Defisien volume Cairan
1. Turgor kulit pasien (00027)
>2 detik
2. Mukosa bibir
kering
3. Lemes

PRIORITAS MASALAH
1. Defisien volume Cairan (00027)
2. Diare (00013)
3. Mual (00134)
Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 10
Nama klien : Ny. H
Umur : 59 Thn
Ruangan/kamar : Kasuari
No. RM : 345XXX

Tanggal Paraf
No
Masalah Keperawatan (Nama
. Ditemukan Teratasi
Perawat
Defisien volume Cairan
1
(00027)
2 Diare (00013)
3 Mual (00134)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 11

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

. Keperawata Hasil
n
1 Defisien Setelah dilakukan Manajemen
volume tindakan elektrolit
Cairan keperawatan selama 1. Monitor
(00027) 4 x 32 jam, manifestasi
diharapkan pada ketidakseimban
pasien membaik gan elektrolit
dengan kriteria 2. Pertahankan
hasil: kepatenan akses
1. Keseimbangan iv
intake dan 3. Berikan cairan
outout dalam 24 sesuai resep,
jam (1-3) jika diperlikan
2. Turgor kulit (1- 4. Pertahankan
3) asupan dan
Dengan skala haluaran yang
indikator akurat
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak
terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit
terganggu
5 : Tidak terganggu
2 Diare Setelah dilakukan Manajemen Diare Manajemen
(00013) tindakan 1. Tentukan Diare
keperawatan selama riwayat diare 1. Tentukan
4 x 32 jam, 2. Ambil tinja riwayat diare
diharapkan pada untuk pemeriksaan 2. Ambil
pasien membaik kultur dan tinja untuk
dengan kriteria sensitifitas bila pemeriksaan
hasil: diare berlanjut kultur dan
Eliminasi usus 3. Evaluasi sensitifitas bila
1. Pola eliminasi(1- profil pengobatan diare berlanjut
3) terhadap efek 3. Evaluasi
2. Kontrol gerakan samping pada profil
Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 12
 usus (1-3) gastrointestinal pengobatan
3. Warna feses (1- 4. Ajari pasien terhadap efek
3) cara pengunaan samping pada
Dengan skala obat antidiare gastrointestinal
indikator: secara tepat 4. Ajari
1: berat 5. Intruksikan pasien cara
2: cukup berat pasien atau pengunaan obat
3: sedang anggota keluarga antidiare secara
4: ringan untuk mencatat tepat
5: tidak ada warna, volume, 5.
frekuensi dan
konsistensi tinja Intruksikan
pasien atau
anggota keluarga
untuk mencatat
warna, volume,
frekuensi dan
konsistensi tinja
3 Mual Setelah dilakukan Manajemen mual
(00134) tindakan 1. Lakukan
keperawatan selama penilaian
4 x 32 jam, terhadap mual ,
diharapkan pada termasuk
pasien membaik frekuensi,
dengan kriteria durasi, tingkat
hasil: keparahan dan
Nafsu makan faktor faktor
1. Hasrat/ pencetus.
Keinginan untuk 2. Evaluasi
makan (1-3) pengalaman
2. Intake makanan masa lalu
(1-3) individu
3. Intake nutrisi terhadap mual
cairan (1-3) Manajemen
Dengan skala Elektrolit/Cairan
indikator no 1: 1. Pantau
1: berat adanya tanda dan
2: cukup berat gejala overhidrasi
3: sedang yang memburuk
4: ringan atau dehidrasi
Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 13
 5: tidak ada 2. Timbang
Dengan skala berat badan harian
indikator no 2 dan untuk pantau
3: gejala
1 : Sangat terganggu 3. Berikan
2 : Banyak cairan yang sesuai
terganggu 4. Tingkatkan
3 : Cukup terganggu intake/asupan
4 : Sedikit peroral yang sesuai
terganggu
5 : Tidak terganggu

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 14