FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

POLA GORDON

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal praktik :
Tanggal /jam Pengkajian :
Tanggal / jam MRS :

Identitas Pasien :
: :
Nama Umur Suku Agama
: :
Jenis Kelamin Status Perkawinan
: :
Alamat Pekerjaan
Pendidikan terakhir : No Rekam Medik :
: :

Keadaan Umum :

Keluhan Utama :

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit :

Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan

 Kecelakaan ………………………………  Sebelumnya ……………………………

 Dirawat ……………………………….....  Saat ini
 Operasi …………………………………. …………………………………………
 Alergi …………………………………… ………………………………………………
 Penyakit ……………………………….... ……………………………………
 Lain-lain  Persepsi klien tentang kesehatan
…………………………………………. ……………………………………………………
…………………………………………. ……………………………………………………
……………………………………………..

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit

 Makanan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 Minuman
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Nafsu makan
……………………………………………………………………………………………
 Muntah
…………………………………………………………………………………………..
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Perawatan kulit, rambut dan kuku
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
BB : TB : Suhu :

 Kelembaban kulit…………………. Warna kulit ………………….Turgor…………………..

 Kondisi kulit…………………………………………………………………………………...
 Kuku……………………………………………………………………………………………
 Rambut dan kepala …………………………………………………………………………….
 Kelenjar tiroid …………………………………………………………………………………
 JVP …………………………………………………………………………………………….
 Kaku kuduk ……………………………………………………………………………………
 Mukosa bibir …………………………………………………………………………………..
 Kebersihan mulut ……………………………………………………………………………...
 Peradangan tonsil ……………………………………………………………………………..
 Gigi ……………………………………………………………………………………………

 Penggunaan NGT ……………………………………………………………………………..

 Terapi intravena / parenteral ………………………………………………………………….

 Lain-lain ………………………………………………………………………………………

3. Pola Eliminasi

 Tanggal defekasi terakhir :

 Frekuensi defekasi ………………… konsistensi…………………warna……………………..
 Masalah defekasi ………………………………………………………………………………
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot)………………………………………………………...
 Bising usus …………………………………………………………………………………….
 Struktur abdomen ………………………………………………………………………………
 Distensi …………………………………………………………………………………………
 Nyeri tekan …………………………………………………………………………………….
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….

 Frekuensi berkemih…………………jumlah………………… Warna……………………….

 Penggunaan alat bantu berkemih………………………………………………………………
 Keluhan /masalah berkemih ………………………………………………………………….
 Sakit pinggang…………………………………………………………………………………
 Palpasi ginjal…………………………………………………………………………………..
 Perkusi ginjal………………………………………………………………………………….
 Kondisi blast………………………………………………………………………………….
 Lain-lain………………………………………………………………………………………
4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor:

0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi :  /hr
 Gosok gigi :  /hr
 Keramas :  /mgg
 Potong kuku :  /mgg
Di rumah sakit

 Mandi :  /hr
 Gosok gigi :  /hr
 Keramas :  /mgg
 Potong kuku :  /mgg
Pernapasan

 Frekuensi napas : …………… kedalaman : ………………irama : ………………….

 Bunyi napas
 Riwayat merokok
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema ………
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga ……….
 Batuk
 Penggunaan otot bantu napas
 Suara napas tambahan
 Adanya sputum
Sirkulasi

 Frekuensi nadi …………………..irama ………………………. TD……………………..

 Perkusi dada……………………………. Nyeri dada ………………………….
 Capillary refill
 Edema…………………..
 Palpitasi
 Suhu ekstrimitas
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga

Mobilitas

 Pola latihan yang biasa dilakukan

 Aktivitas di waktu luang…………………………sejak sakit …………………..
 Rentang gerak….........................................Skala kekuatan otot
 Keseimbangan dan cara jalan…………………….. bentuk tulang belakang…………………..
 Genggaman tangan/refleks………………
 Penggunaan tongkat/walker/prostese…………….
 Persendian: Nyeri……………kekakuan……………edema……………deformitas………….
 Lain-lain ……………………………..

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur : sebelum sakit……………………………….. saat sakit………………………….

 Keluhan yang mempengaruhi tidur …………………………………………………………….
 Keluhan letih : …………………………
 Lingkaran gelap di mata ………………..
 Penggunaan hipnotik / sedasi …………………….
 Lain-lain …………………………………………….
6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan
 Posisi bola mata
 Gerakan mata
 Konjungtiva
 Kornea
 Sklera
 Pupil
 Keluhan nyeri
 Pemakaian alat bantu penglihatan

 Fungsi pendengaran
 Struktur luar telinga
 Cairan dari telinga
 Perasaan penuh dalam telinga
 Tinnitus
 Keluhan nyeri
 Penggunaan alat bantu dengar
 Fungsi penciuman
 Kondisi hidung
 Cairan dari hidung
 Vertigo ………………………. Pusing………………….
 Tingkat kesadaran………………………….. GCS ……………………………
 Kemampuan mengambil keputusan …………………….
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 Persepsi klien tentang penyakitnya……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….
 Harapan setelah dirawat ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Persepsi klien tentang diri …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Ekspresi afek/emosi …………………………………………………………………………...
 Isyarat non verbal perubahan harga diri……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

 Dampak sakit terhadap seksualitas

 Riwayat haid
 Pemeriksaan payudara sendiri
 Keluhan mengenai keturunan
 Tindakan pengendalian kelahiran
 Riwayat penyakit hubungan seksual
 Keluhan gatal-gatal
 Lain-lain …………………………………………………………………………………….

9. Pola Koping – Toleransi Stres

Cara pengambilan keputusan klien

Stresor dalam 1 tahun terakhir
Koping yang biasa digunakan
Pengobatan untuk mengatasi stress
Kecemasan
Sistem pendukung
Perilaku yang ditunjukkan klien
 Lain-l………………………………………………………………………………………
ain … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
…………………………………………………………………………………………………
10. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam keluarga

 Hubungan dengan orang terdekat
 Interaksi dengan pasien lain
 Cara berkomunikasi
 Efek perubahan peran
 Perilaku selama dirawat
 Bahasa yang digunakan sehari-hari
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama

 Kegiatan keagamaan
 Sikap terhadap nilai
 Bantuan spiritual
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

2. Foto
................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

3. Lain-lain

................................................................................................

................................................................................................

...............................................................................................