PUSKESMAS

NO. RM :
JARAKKULON
PENGKAJIAN AWAL Nama : …………… Jenis Kelamin : L / P RUANG :
RAWAT INAP DAN Tgl. Lahir : …………… Umur : ……….
PONED Alamat : ………………………………………… ………………….
PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
Tanggal : Jam :
Tiba diruang rawat dengan cara : Jalan Kursi Roda Brangkar
Macam kasus : Medis KLL KDRT
Tidak ada alergi
Alergi obat ………………………………… Reaksi …………………………………
Alergi Makanan ………………………………… Reaksi …………………………………
Alergi lainnnya ………………………………….. Reaksi …………………………………
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
Tidak diketahui
Diberitahuan ke dokter / Farmasi / Ahli gizi Ya, Tanggal …………. Jam …… Tidak
Keadaan Umum Penilaian Fisik
Kesadaran : ………… Pernafasan Nomal Batuk Sesak
GCS : E….V.….M….. Penglihatan Baik Gangguan Alat bantu
Nadi : ………………. Pendengaran Baik Gangguan Alat bantu
Suhu : ………………. Mulut Bersih Kotor ……………………………..
Pernafasan : ………… Bicara Normal Gangguan ……………………………..
Tinggi badan : ………. Dada Normal Jelas ……………………………..
Berat badan : ……….. Abdomen Normal Kembung BU……….………….x/menit
TFU…… DU…….. Presentasi……………………
Defaksai Normal Konstipasi ……………………………..
Informasi tambahan : Miksi Normal Retensi Inkontinensia uri
Genetali Normal Gangguan ……………………………..
v/v……… ……………………………..
Luka Tidak ada Ada Lokasi………………………
Reflek Normal Sulit ……………………………..
Pola tidur Normal Masalah ……………………………..
Pengkajian kemampuan aktivitas sehari - hari :
Makan Berpakaian Buang air Mandi Berpindah
Keterangan :
1.: Mandiri 2.: Dibantu alat 3.: Dibantu orang 4.: Dibantu Total
PENGKAJIAN SOSIAL DAN PSIKOLOGIS
Kondisi Psikologis
Adakah kondisi : Tidak semangat Rasa tertekan Merasa bersalah Sulit tidur
Sulit konsentrasi Sulit bicara Cemas Cepat lelah
Adanya riwayat gangguan jiwa dimasa lalu : Ya Tidak
Adanya keluarga yang gagguan jiwa : Ya, siapa ……………… Tidak
Kondisi Sosial
Status pernikahan : Menikah Belum menikah Janda / Duda
Tinggal dengan : Orang Tua Suami / Istri Sendiri
kegiatan ibadah : Aktif Tidak Aktif
 PUSKESMAS
NO. RM :
JARAKKULON
PENGKAJIAN AWAL Nama : …………… Jenis Kelamin : L / P RUANG :
RAWAT INAP DAN Tgl. Lahir : …………… Umur : ……….
PONED Alamat : ………………………………………… ………………….
PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
Tanggal : ……………………………Jam : ………………………………………………………………
Keluhan Utama : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………….
Tanda Vital
Tekanan Darah :………./………. mmHg Nadi : ………………… x/menit
Suhu : ………………..°C Pernafasan : ………………… x/menit

Skala Nyeri : …………………………………………………………………………………….

Kepala : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Leher : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Thorax : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Abdomen : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Ekstremitas : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Diagnosis Medis : …………………………………………………………………………………….

(KODE ICD X) ………………………………………………………………………………………

DPJP

(………………………………)
Tanda tangan & nama terang
 ……………
…………….
………………….
………………….
…………….
………………….
………………….
…………….
………………….
………………….

……………….

……………….

……………….
………………

……………….
………………

……………….
………………

……………….
………………

……………….
………………

……………….
………………
 LEMBAR CATATAN DOKTER
No. Reg : ……………………….

Nama Penderita : …………………… L/P Umur : ……………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….
Tanggal Pemeriksaan Diagnosa Terapi Intruksi
 LEMBAR KOMUNIKASI
SBAR

S Nama : ……………………………Ruangan : …………………………

Umur/Tgl Lahir : ……………………………No. RM : …………………………
DPJP : ……………………………Tgl Masuk : …………………………
Diagnose Medic : ………………………………….
Keluhan Saat ini : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Situasion …………………………………………………………………………………………………………
B Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Terapi DPJP : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Background Dokumen Medik : hasil Lab, Fot, Rongen, USG dll
…………………………………………………………………………………………………………
A Kesadaran : ……………………………Nafas : …………………………
GCS : ……………………………Suhu : …………………………
TD : ……………………………BB : …………………………
Assesment Nadi : ……………………………Oxymeter : …………………………

R Tindakan Askep/Askeb yang sudah dilakukan : ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Instruksi dokter / hasil konsul : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Recommendation …………………………………………………………………………………………………………

Tgl : …………………..….. Jam : ………………….. Yang Konsul : ……...….……………….

TBAK
Saksi Konsul / TTD : ……………………………Dokter DPJ/TTD : …………………………

Nama : ……………………………Nama Dokter : …………………………

……………
……………
……………

………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………..
…………………………………………
………………………………
…………………………………………
………………………………
…………………………………………
…………………………………………

…………………………………………
……………
……………
……………
……………

…………………..
…………………………………………
…………………………………………
………………………..
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

……………….

……………

……………
 PUSKESMAS
NO. RM :
JARAKKULON
Nama : …………… Jenis Kelamin : L / P RUANG :
LEMBAR HASIL
PEERIKSAAN Tgl. Lahir: …………… Umur : ……….
PENUNJANG
Alamat : …………………………………………………………….
NO TANGAL / JAM HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PUSKESMAS
NO. RM :
JARAKKULON
Nama : …………… Jenis Kelamin : L / P RUANG :
LEMBAR HASIL
PEMERIKSAAN Tgl. Lahir: …………… Umur : ……….
PENUNJANG
Alamat : …………………………………………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN YANG DITEMUKAN
 LEMBAR OBSERVASI CAIRAN, INJEKSI DAN ORAL

RUANG : UGD DAN RANAP

NAMA PASIEN : ……………..… UMUR : …………… NO RM : ……………….
TANGGAL CAIRAN / OBAT JAM JAM JAM JAM JAM
CAIRAN :
1
OBAT : Oral / Injeksi
1
2
3
4
5
6
7
TANGGAL CAIRAN / OBAT JAM JAM JAM JAM JAM
CAIRAN :
1
OBAT : Oral / Injeksi
1
2
3
4
5
6
7
TANGGAL CAIRAN / OBAT JAM JAM JAM JAM JAM
CAIRAN :
1
OBAT : Oral / Injeksi
1
2
3
4
5
6
7
TANGGAL CAIRAN / OBAT JAM JAM JAM JAM JAM
CAIRAN :
1
OBAT : Oral / Injeksi
1
2
3
4
5
6
7
 PUSKESMAS
NO. RM :
JARAKKULON
LEMBAR HASIL Nama : …………… Jenis Kelamin : L / P RUANG :
PEMERIKSAAN Tgl. Lahir : …………… Umur : ……….
PENUNJANG Alamat : …………………………………………
………………….
TGL CATATAN PERKEMBANGAN JAM TINDAKAN / TERAPI TTD
S : ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
O : K/U : Lemah / Membaik S : ………..°C
TD : ………/……….mmHRR : ……..x/menit
N : ………………x/menit
A : Masalah Teratasi / Sebagaian Teratasi
P : Lanjutkan/Hentikan Intervensi/Rujuk
TGL CATATAN PERKEMBANGAN JAM TINDAKAN / TERAPI TTD
S : ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
O : K/U : Lemah / Membaik S : ………..°C
TD : ………/……….mmHRR : ……..x/menit
N : ………………x/menit
A : Masalah Teratasi / Sebagaian Teratasi
P : Lanjutkan/Hentikan Intervensi/Rujuk
TGL CATATAN PERKEMBANGAN JAM TINDAKAN / TERAPI TTD
S : ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
O : K/U : Lemah / Membaik S : ………..°C
TD : ………/……….mmHRR : ……..x/menit
N : ………………x/menit
A : Masalah Teratasi / Sebagaian Teratasi
P : Lanjutkan/Hentikan Intervensi/Rujuk
TGL CATATAN PERKEMBANGAN JAM TINDAKAN / TERAPI TTD
S : ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
O : K/U : Lemah / Membaik S : ………..°C
TD : ………/……….mmHRR : ……..x/menit
N : ………………x/menit
A : Masalah Teratasi / Sebagaian Teratasi
P : Lanjutkan/Hentikan Intervensi/Rujuk
TGL CATATAN PERKEMBANGAN JAM TINDAKAN / TERAPI TTD
S : ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
O : K/U : Lemah / Membaik S : ………..°C
TD : ………/……….mmHRR : ……..x/menit
N : ………………x/menit
A : Masalah Teratasi / Sebagaian Teratasi
P : Lanjutkan/Hentikan Intervensi/Rujuk
 PUSKESMAS
NO. RM :
JARAKKULON
PENGKAJIAN & Nama : …………… Jenis Kelamin : L / P RUANG :
INTERVENSI RISIKO
JATUH PASIEN
Tgl. Lahir : …………… Umur : ……….
DEWASA (MORSE) Alamat : …………………………………………
………………….
Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika pindah
dari bangsal lain atau setelah kejasian jatuh
TANGGAL
FAKTOR RISIKO
WAKTU
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Kondisi Kesehatan Lebih satu diagnosa penyakit 15
Ditempat tidur/butuh bantuan
perawat/memakai kursi roda 0
Bantuan ambulasi kruk, tongkat, walker 15
Furniture : dinding, meja, kursi,
NILAI almari 30
RISIKO
JATUH Terapi IV /
antikoagulan Terapi intravena terus menerus 20

Normal/ditempat
Gaya berjalan / tidur/immobilisasi 0
berpindah Lemah 10
Kerusakan 20
Orientasi dengan kemampuan
Status Mental sendiri 0
Lupa Keterbatasan 15
TOTAL SKOR
RR : Resiko rendah (0-24), RS : Risisko Sedang (25-50) RR/RS/ RR/RS/ RR/RS/
RT : Risiko Tinggi (≥51) (ligkari) RT RT RT
Nama & paraf yang melakukan pengkajian
Dokumentasi peberian informasi dan intervensi TANGGAL
pencegahan risiko jatuh (Beri tanda √) WAKTU
1 Orientasi lingkungan

2 Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci

Risiko 3 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

Rendah
(RR) 4 Naikkan pagar pengaman tempat tidur

5 Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari

6 berikan edukasi pasien

lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko

Risiko 1 rendah
Sedang
(RS) 2 Beri tanda pita warna kuning yang digantungkan
pada standar infus pasien
1 lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko
sedang

2 Kunjunhi dan monitor pasien tiap 1 jam

Risiko Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan
Tinggi 3
nurse station (bila mungkin)
(RT)
4 Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan

5 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara benar dan Tanda
jujur dan memberi kesepatan untuk bertanya atau diskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara benar dan
jujur dan memberi kesepatan untuk bertanya atau diskusi Tangan