Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWANTORO I
Jalan Raya Purwantoro - Wonogiri Kecamatan Purwantoro 57695
Telepon: (0273) 415091
Email: puskpwo1@gmail.com

STATUS PASIEN UGD


I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : L/P NO RM :
TGL LAHIR : NO KIS :
ALAMAT : NO NIK :
TANGGAL / JAM : PENGANTAR :
KK : ALAMAT :
JENIS PASIEN : NO HP :

TRAUMA
NON TRAUMA TRIASE MERAH KUNING HIJAU HITAM

GCS: EYE: VERBAL: MOTORIK:


SKALA NYERI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. KELUHAN UTAMA :
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/ RIWAYAT ALERGI :

V. PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN
TD = S = BB =
N = RR = TB =

AIRWAY
Bebas
Sumbatan Partial
Sumbatan Total

BREATHING
Vesikuler / Normal
Wheezing/ Ronchi
Retraksi otot dada
Sesak
TERAPI RINGKASAN KONDISI DIAGNOSA
Irama nafas teratur/tidak teratur
PASIEN
CIRCULATION R/
Sianosis
CRT < 2 detik
CRT > 2 detik
Nadi teratur/ tidak teratur

DISABILITY
Compos mentis
Apatis
Somnolen
Delirium
Koma
Tanda kehidupan ( - )
TINDAK LANJUT SARANA TRANSPORT TTD PETUGAS
EXPOSURE Pulang
Fraktur
Para Parese/ hemi parese Rawat Inap
Para Plegi/ hemi plegi Rujuk
Deformitas
Edema Meninggal

Anda mungkin juga menyukai