RMK 01 Hal.

1
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
ORPEHA No. ID :
TULUNGAGUNG
Jl. KH. R. Abdul Fatah Batangsaren – Kauman No. Rekam Medis :
Telp. (0355) 323186 Fax : 327691 Tulungagung
E-mail : rsi_orpeha@yahoo.co.id Kode Pos 66261 Nama : L/P
ASESMEN Tanggal Lahir :

INSTALASI GAWAT DARURAT Alamat :

BAGIAN 1 : TRIASE ( diisi oleh dokter) Tanggal : ……………………… Jam : ...................

Tingkat Kegawatan : Hijau Kuning Merah
Hitam
Non
Jenis Pelayanan : Bedah
Bedah Kebidanan Anak
Alasan Datang : Penyakit Trauma Asal masuk :
Sendiri Rujukan :.......................
Jalan tanpa Jalan dengan
Cara Masuk : Kursi roda Tempat tidur dorong
bantuan bantuan
Tanda-tanda Vital : GCS : …… TD :……/…..mmHg N : ……. x/mnt RR : …..... x/mnt S : …... oC
Nasopharingeal
Tindakan Pra Hospital :
CPR O2 Infus Bidai NGT ETT Tube Suction
Catheter Beban Haec Lainnya :
Urine Tekan ting Obat ......................... ………..
Identitas Pengantar : Nama : ………………….. Hubungan dengan pasien : ………………………………...
Alamat : ………………................................................................. No. Telp. : …………………...
BAGIAN 2 : ASESMEN MEDIS ( diisi oleh dokter)
1 Keluhan Utama : Auto Allo Respon Time Datang Tindakan Selesai
Anamnesa Anamnesa Jam :

2 Riwayat Penyakit Sekarang : .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................
3 Riwayat Penyakit Keluarga : .................................................................................................................................................
Tidak Lain-lain :
4 Riwayat Penyakit Dahulu :
ada DM Asma PJK Hipertensi ……..
K/U : Lain-lain :
5 Tanda - tanda Vital :
Baik Cukup Lemah Gelisah Kesakitan ……..
GCS : …….. TD :……/….. mmHg N : …. x/mnt Irreguler
Reguler
S : …... oC RR : …... x/mnt GDA : ........... mg/dl Akral : ...................
6 Pemeriksaan Fisik Status Lokalis
Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Urogenital :

Ekstrimitas :

7 Pemeriksaan Penunjang : a. Sudah ada :

Lain-
b. Direncanakan : EKG CT Scan
Radiologi lain : ..........................

Laboratorium : ...........................................................................................
8 Diagnosa Kerja :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
9 Diagnosa Banding : .....................................................................................................................................................
10 Kebutuhan Pelayanan Medis : Spesialis : ………………………................ SDM/Sarana : Ada Tidak
11 Perencanaan Pengobatan / Tindakan / Konsultasi : ..............................................................................................................
Jam Terapi Dokter Jaga Jam Terapi Konsul DPJP
Status Medik : True Emergency Medis Dokter Jaga :
True Emergency Bedah Tidak Akut Tanda Tangan : Jam : ……..

BAGIAN 3 : ASESMEN KEPERAWATAN
1 Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Dahulu :
RMK 01 Hal.2
Jam : ...................
: ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Ada
Riwayat Alergi Tidak
(Jelaskan) ...........................................................................................
Status Spiritual : Nilai-nilai yang dianut :
Pantangan ........................ Tradisi .............................
……
Agama / kepercayaan : Islam
Katholik Kristen Hindu Budha …….
Aktifitas keagamaan : Sholat .................
Berdo’a Mengaji
Status Sosial : Informasi didapat dari : Pasien
Keluarga Lainnya : .........................
Status pernikahan : Menikah Belum Menikah Duda/ janda

Tempat tinggal : Rumah Panti asuhan

Lainnya : .........................
Keluarga : Tinggal sendiri Tinggal serumah
Keluarga dekat : Nama : ................................ Hubungan : ....................... No. Telp : ............................
Curiga penganiayaan/Penelantaran : Ya Tidak

Status ekonomi (Pekerjaan) :

Tani PNS Swasta Wiraswasta Lainnya : ..........................
Kursi
Status fungsional (Aktivitas) : Mandiri Tirah baring
Tongkat roda
Status Psikologi : Kooperatif Depresi/sedih
Tegang Cemas/gelisah
Melukai diri sendiri/orang Lain - lain
lain ………………………………..

2 Pemeriksaan fisik
A. Circulation (C )
Akral : Pucat : Ya Tidak
Hangat Dingin
<2 >2
Cianosis : Ya Tidak Pengisian Kapiler :
detik detik
Nadi : Teraba ........... Tidak
Tekanan Darah : ......./....mmHg Suhu : ..........⁰C
x/mnt teraba
Perdarahan : Lokasi perdarahan ............................................ Tidak
Ya ........ cc
Luka
Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah
Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Turgor :
Lembab Kering Normal Kurang
Luas Luka Bakar : ..................% Grade : ............................. Produksi Urine : ............cc
Tidak Ya, (lakukan pengkajian, merujuk pada formulir Surveilans Infeksi
Resiko Dekubitus :
Nosokomial)
Tidak
B. Airway (A ) : Paten
Paten : Snoring Gargling Stridor Lainnya : ..........
C. Breathing (B) :
Irama Nafas : Tidak Teratur Frekuensi Nafas : ….........x/mnt
Teratur
 Suara Nafas : Bronchovesikuler
Vesikuler Whezing Ronchi
Pola Nafas : Apneu
Dyspneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu
Otot Bantu Nafas : Retraksi dada Cuping hidung
Jenis Nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
D. Disability (D )
Compos metis
Kesadaran : Sopor Coma
Apatis Somnolen
GCS Dewasa : E :…. V :….. M :…… Anak : Alert Voice
Pain Unresponsive
Pupil /Respon Cahaya : / Isokor
Miosis Midriasis Anisokor
Ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak Motorik : Ya Tidak

3 ASESMEN NYERI Jam : ................... Diarsir sesuai lokasi Nyeri

Apakah ada nyeri : Ya, WB : ............ VAS : ............ Tidak
WB (Wong-Baker Face Pain Scale) VAS (Visual Analog Scale)

Gerakan
Provoke (pencetus) :
Fisik Urinasi Lainnya :..................................
Quality / kualitas : Tajam
Menekan Menusuk Menyengat Terbakar Berdenyut
Pedih
Tumpul Menyebar Lainnya .......................................................
Ya,
Regio / radiasi Lokasi : …………………… Penjalaran : Tidak
………………………
Severity ( skala ) VAS WB Total Skor : ................
Tidak Hebat / tidak
Kategori nyeri : Berat
nyeri Ringan Sedang terkontrol
Terus
Timing (waktu) Akut Jarang Hilang Timbul
Kronis Menerus
Bila nyeri ≥ 4 lakukan intervensi

RMK 01 Hal.3
4 Asesmen Risiko Jatuh Jam : .....................
Pengkajian risiko jatuh pasien dewasa Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Anak
MFS (Morse Fall Scala) (Skala Humpty Dumpty)
No Faktor Risiko Skala Skor Hasil No Faktor Risiko Skala Skor Nilai
1 Riwayat jatuh dalam 3 Tdk 0 1 Umur < 3 tahun 4
bulan terakhir . Ya 25 3-7 tahun 3
2 Diagnosis medis sekunder Tdk 0 8-13 tahun 2
>1 Ya 15 14-18 tahun 1
3 Alat bantu : 2 Jenis Kelamin L 2
Tidak/dibantu perawat/bedrest 0 P 1
Tongkat /walker 15 3 Diagnosa Kelainan neorologi 4
Perabot, kursi roda 30 Gangguan oksigenasi
4 Terapi heparin lock / Tdk 0 (Pernafasan, Anemi,
3
terapi intra vena Ya 20 Dehidrasi, Anoreksia,
5 Gaya berjalan : Sinkop, Sakit Kepala)
Normal/tirah baring/imobilisasi 0 Kelemahan fisik /
kelainan psikis 2
Lemah 10
4 Gangguan Tidak memahami
Terganggu 20
koqnitif keterbatasan 3
6 Status mental :
Lupa keterbatasan 2
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Orientasi terhadap
Tidak konsisten dengan perintah 15 kelemahan 1
Jumlah skor 125 5 Lingkungan riwayat jatuh / bayi
4
KRITERIA PENILAIAN MFS: ,balita di TT dewasa
Pasien Menggunakan
Tingkat risiko Nilai MFS
alat bantu / bayi dlm 3
Tidak berisiko 0 - 24 ayunan
Risiko rendah 25 - 50 Pasien berada di TT 2
Risiko tinggi ≥51 standar bayi/anak .
 Bila Skor ≥ 51 Lakukan Intervensi
Kriteria Penilaian Humpty Dumpty :
Tingkat risiko Nilai
Tidak berisiko 7
Risiko rendah 8 - 11
Pasien berada diluar
Risiko tinggi ≥ 12 1
area ruang perawatan
6 Respon thd Dalam 24 jam 3
Bila Skor ≥ 12 Lakukan Intervensi pembedahan, Dalam 48 Jam 2
sedasi, dan Lebih dari 48 Jam 1
anastesi

5 Skrining Gizi
BB : ............ Kg LILA : ........... cm TB : ........... cm
Indikator Penilaian Malnutrisi / MST (Malnutrition Screening Tool) Skor Nilai
BAYI / ANAK / DEWASA
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang di rencanakan/tidak di inginkan dalam 6 bulan
terakhir : Tidak 0
Tidak yakin(ada tanda:bajunya lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
 1-5 kg 1
2
 6-10 kg
3
 11-15 kg
4
 >15 kg 2
 Tidak tahu berapa penurunanya
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena nafsu makan/kesulitan menerima makanan : Tidak 0
Ya 1
TOTAL SKOR
Bila skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosa dan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
Pasien dengan diagnosa khusus ( Diabetes Melitus, Hemodialisa/ Geriatri/ Penurunan Imunitas dan lain-
lain, sebutkan : ................................................................................................................................................

Pemeriksaan Penunjang
EKG : Tidak GDA : Tidak
Ada .................................. Ada ..................................
Laborat : Tidak Radiologi : Tidak
Ada .................................. Ada ..................................

Tidak
Status Kehamilan : Hamil Gravida:....... Para:......... Abortus:....... HPHT:.........
hamil

Observasi Lanjutan
Tgl & Jam GCS T N RR S Keluhan TTD & NamaTerang

RMK 01 Hal.4
Alat yang Terpasang di Pasien
Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan
IV Line Kateter
CVC NGT
Lain- lain ETT

Dirawat di ruangan : ................................................ Kelas : ...............,

Kamar operasi : ................................................ Tanggal : ............................... Jam : .................WIB.
Diagnosa sebelum operasi : ..........................................................................................................................................................
Tindakan sebelum operasi : ..........................................................................................................................................................
Rujuk ke : ..................................................................................... Alat transportasi : ......................................
Indikasi
Alasan rujuk :
medis : ...........................................................................................................................
Alasan
lain : ...........................................................................................................................
Indikasi medis, kontrol di klinik : ............................................. Hari /
Pulang :
tanggal : ........................
Menolak rawat inap dengan
Atas Permintaan Sendiri
alasan : ......................................
Meninggal dunia : Tanggal : ................................ Jam : ...................... WIB.
DOA : Tanggal : ................................ Jam : .......................WIB.
Derajat transfer : ................................................
BAGIAN 4 : MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Masalah keperawatan Evaluasi
Penurunan Kesadaran
Kejang
Ketidak efektifan jalan nafas/bersihan jalan
nafas
Gangguan hemodinamik
Gangguan integritas kulit
Peningkatan suhu tubuh
Lain – lain :

BAGIAN 5 : PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN OBAT- OBATAN

Tgl & Jam Nama Obat/ Jenis Cairan Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

BAGIAN 6: PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tgl & Jam Perencanaan& Tindakan Keperawatan TTD & NamaTerang

Diisi saat Perpindahan atau Pasien Pulang

Ke Ke Ruangan
Cara Keluar : Pulang
Dirujuk ICU ………………………………
Pulang Lain-
DOA
Operasi APS Meninggal lain ...........................

Kondisi Pasien saat keluar IGD

Keadaan Umum : Kesadaran : GCS :
Tanda-Tanda Vital : TD : ……/……mmHg N : ……. x/mnt RR : ….. x/mnt S : …… oC

Dokter IGD Perawat IGD Perawat Ruangan

( …………………………….. ) ( …………………………….. ) ( ……………………………….. )