PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK :

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP KEBIDANAN

(Harus Siap dalam 1x24 Jam)

Tanggal Masuk : …………………. Jam : …………. Ruangan :

DATA DASAR
Datang dengan :  Kursi roda  Jalan
Sumber Data :  Pasien  Keluarga  Lainnya…………….
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS …………………..  Puskesmas ………………
Diagnosa rujukan : ………………………………………………………………………………………………

Waktu periksa : ……………………

1. KELUHAN SAAT INI : …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Riwayat Kesehatan masa lalu :  Tidak  Ya. Sebutkan : ……………………………………………………………………….

b. Riwayat Kesehatan Keluarga :  Tidak  Ya :  Hipertensi  Jantung  Penyakit hati  DM  Ginjal
 Kanker  TBC  Paru  Epilepsi  Hamil kembar
c. Ketergantungan terhadap :  Tidak  Ya :  Obat-obatan  Rokok  Alkohol  ……………………………...
d. Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya) :  Tidak  Ya. Sebutkan : ………………………………
e. Riwayat operasi :  Tidak  Ya. Sebutkan : ……………………………………..di ……………... Kapan …….
f. Riwayat alergi :  Tidak  Ya. :  Obat ……………..…  Makanan ………...….………  ………..........
Reaksi : ……………………………………………………………………………………………….
g. Riwayat Pemeriksaan diluar Rumah sakit :
 Tidak  Ya, terdiri dari :  Laboratorium ………………………………  USG ………………………………………….
 Rontgen …………………………………...  CT-Scan ……………………………………...
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan diluar Rumah sakit :  Tidak  Ya, ………………………………………………………………………….
h. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : ……….. tahun, Lamanya haid : ….. hari, Ganti pembalut ………… x/hari siklus …. Hari teratur/ tidak teratur
Keluhan :  Dismenorhoe  Spotting  Menorrhargia  Metrorhargia  Lain-lain ………………….
i. Riwayat Kehamilan Sekarang (Jika Pasien Hamil)
G P A HPHT : HPL : UK :
Hamil muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  Lain-lain : …………………………………………………………….
Hamil Tua :  Pusing  Sakit kepala  Perdarahan  Gerakan anak berkurang  Lain-lain : ………………………
j. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
Tahun Usia Jenis
No. Tempat Partus Penolong Penyulit JK BB H/M
Partus Kehamilan persalinan
1
2
3
4
5

k. Riwayat Ginekologi
 Infertilitas  Infeksi virus  PMS  Cervitis cronis  Endometriosis  Myoma  Kanker kandungan  Polip servik
 Operasi kandungan  Perkosaan Post Coital Bleeding
 Flour albus ( Gatal :  Ya  Tidak Berbau :  Ya  Tidak Warna : …………………………………………..)
l. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : 1. …………………………………… Lamanya : ………… tahun
2. …………………………………… Lamanya : ……….... tahun
Komplikasi :  Tidak ada  Perdarahan  PID/ Radang panggul  Lain – lain : …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK :

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
Kesadaran : …………….. GCS : E ………. V ………. M ………… Total skor : ………..
Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : ……………….. mmhg Nadi : ………. x/ menit P : ………….. x/ menit Suhu : ………. oC
BB : ………… Kg TB : …………. cm LILA : …………… cm
PENGKAJIAN NYERI

Nyeri : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi : ………………………………………………………………………………

Skala Nyeri

Keterangan :
 Tidak Nyeri (0)
 Nyeri Ringan (1 – 3)
 Nyeri Sedang (4 – 6)
 Nyeri Berat (7 – 9)
 Nyeri Sangat Berat (10)

Provokatif : Penyebab Nyeri ………………………………………………………………………………………………

Quality : Karakteristik nyeri  Mengiris  Ngilu  Menusuk  Menekan  Lainnya, …………………
Region (Penyebaran) : Lokasi nyeri ……………………………………………….  Tidak Menyebar
 Menyebar ke …………………………………...
Skala Severitas : ...............................................
Time : Kapan sakit mulai muncul  Bila bergerak  Tiba – tiba  Hilang timbul  …………………
Intensitas munculnya nyeri  Terus menerus  Kadang – kadang
Pernah mengalami nyeri yang sama  Tidak  Ya, Nyeri yang sama  Nyeri yang berbeda

Understanding : Penyebab timbulnya nyeri yang diyakini oleh pasien  Bekerja  Olahraga  Pekerjaan Rumah Tangga
Dampak timbulnya nyeri yang dirasakan pasien  Sulit Tidur  Sulit Bergerak  Kurang Konsentrasi

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a Psikologis
Faktor Pendukung :  Orang tua  Suami/ Istri  Lain-lain ………………………..
Afek :  Gelisah/ cemas  Insomnia  Tegang/takut  Depresi
 Kooperatif/ Tidak Kooperatif
Mekanisme koping terhadap :  Pengatasan masalah  Minum obat  Makan  Tidur  Lain-lain …………….
stres
Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak  Lainnya, ………………………..
Hubungan keluarga harmonis :  Tidak  Ya, orang terdekat ……………………………………….

b Status Sosial
Status pernikahan :  Single  Menikah, … kali  Bercerai  Janda/Duda
Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Anak  Orang tua  Sendiri
Nama : ………………………………….. No. Telepon : ……………………
c. Spiritual
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Budha
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : ………………………………………………………………...

d Ekonomi
Pendidikan Pasien :  SD  SMP  SMA/SMK  D3  S1  Lainnya…………...……………..
Pekerjaan Pasien :  Wiraswasta  Pensiunan  Pelajar  Pegawai  Tidak bekerja
Jaminan Kesehatan :  Asuransi  Jaminan  Umum  Lainnya : ……………………………………………

4. RESIKO NUTRISIONAL (SKRINNING GIZI )

(diisi menggunakan form Skrining gizi rawat inap)
 Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST – Untuk Dewasa
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK :

5. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (menggunakan Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan …………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan : ……………………………………………………………………………………….....

6. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH

(diisi menggunakan formulir Asesman Resiko Jatuh berdasarkan GET UP AND GO)
 Ya  Tidak

7. KEBUTUHAN EDUKASI (Isi Formulir Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/ Keluarga)

Bersedia untuk diedukasi :  Tidak  Ya

DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS

NO DIAGNOSA TUJUAN TERUKUR

Tanggal……………. Jam…….……
Bidan yang mengkaji

(………..….………..…………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK :

CATATAN TINDAKAN KEBIDANAN

Tanggal/Jam Tindakan Nama & Paraf

□ …………………………………………………………………………………………………
□ Menginformasikan hasil pemeriksaan
□ Kolaborasi dengan dokter, advis ……………………………………………………………..
□ Memfasilitasi pemberian ……………………………………………………………………..
□ ………………………………………………………………………………………………..
□ Edukasi pasien / Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK :