PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.

RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :

PENGKAJIAN MEDIS PASIEN UNIT GAWAT DARURAT

(dilengkapi dalam waktu 1 jam pertama pasien masuk UGD)

1. Tiba di IGD :
ALERGI:
2. Waktu Periksa :
Diperoleh dari :
Hubungan Dengan Pasien :
3. Cara Masuk :  Jalan Tanpa bantuan  Jalan Dengan Bantuan
 Menggunakan Kursi Roda  Menggunakan Stretcher
4. Asal Masuk :  Datang Sendiri  Rujukan dari ..........................

TRIASE
Triase Primer Triase Sekunder
NON URGENSI/
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENSI TANDA VITAL URGENSI FALSE KEMATIAN
EMERGENSI
□ Sumbatan □ Bebas Ancaman Keadaan Umum : □ Bebas
□ Henti Napas □ Takipnoe □ Normal □ Bebas □ Kaku Mayat
Jalan Napas
□ Bradipnoe □ Mengi/ wheezing □ Mengi □ Napas Normal
□ Sianosis □ Lebam Mayat
□ Henti □ Nadi Lemah TD : mmHg □ Bebas □ Nadi Kuat
Jantung □ Bradikardi RR : x/menit □ Normal □ Nadi Normal □ Pembusukan
□ Nadi Tidak □ Takikardi N : x/menit □ Mengi □ TDS <160
Sirkulasi
Teraba □ Pucat S : o
C □ TDD < 100
□ Akral dingin □ Akral Dingin SpO2 :%
□ CRT≥2 detik
□ GCS <9 □ GCS 9-12 Riwayat Imunisasi □ GCS > 12 □ GCS 15
□ Kejang □ Gelisah □ Apatis
Kesadaran □ Tidak Ada □ Hemiparesis □ Somnolen
Alergi :
Respon □ Nyeri Dada
PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)
 Pediatri  Dewasa  Geriatri  Obstetri & Ginekologi
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Tumbuh Kembang :
Riwayat Obstetri & Ginekologi :
Riwayat Penggunaan obat :
……………………………………………………………………………………………………
Riwayat Pemeriksaan diluar Rumah sakit :
 Tidak  Ya, terdiri dari :  Laboratorium ………………………………  USG …………………………………………...
 Rontgen …………………………………...  CT-Scan ……………………………………....
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………………..
Riwayat Pengobatan diluar Rumah sakit :  Tidak  Ya, …………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi
Riwayat Alergi : □ tidak ada
□ Ada, yaitu □ Makanan, ………………..…□Obat, ………………… □ Udara □ .…………………..
Reaksi berupa : …………………………………………………………………………………………………………...
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : □ t.a.k □ Asimetris □ Haematom, Lokasi :……............................ □ Lesi, Lokasi :…………….
2. Rambut : □ t.a.k □ Kotor □ Berminyak □ Kering □ Rontok
3. Muka : □ t.a.k □ Asimetris
4. Mata : □ t.a.k □ Gangguan Penglihatan □ Sklera Ikterik □ Konjungtiva merah □ Konjungtiva Anemis
Pupil : □ Isokor □ Anisokor □ Midriasis □ Miosis
Refleksi cahaya : □ Positif □ Negatif
5. Telinga : □ t.a.k □ Berdengung □ Penurunan Pendengaran □ Keluar cairan
□ serumen □ Nyeri □ Memakai alat bantu dengar
6. Hidung : □ t.a.k □ Asimetris □ Epistaksis □ Mukosa Kering □ Lain – lain : ……………
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :
7. Mulut : □ Simetris □ Asimetris □ Pucat □ Sianosis
Gigi : □ t.a.k □ Karies □ Goyang □ Tambal □ Gigi palsu □ Geraham Asimetris
Lidah : □ t.a.k □ Kotor □ Deviasi lateral/ Asimetris
8. Tenggorokan : □ t.a.k □ Faring merah □ Sakit menelan □ Tonsil membesar
□ Lainnya : …………………
9. Leher : □ t.a.k □ Pembesaran tiroid □ Kaku kuduk □ Struma □ Jejas □ Massa □ Keterbatasan gerak
□ Pembesaran vena jugularis □ Lain-lain : …………………………….
10. KGB : □ t.a.k □ Pembesaran, Lokasi : ……………………………………
11. Dada : Bentuk □ Normal □ Kelainan ……………. Pergerakan □ Simetris □ Asimetris
Hematoma/ jejas □ Tidak ada □ Ada, ukuran ………. Retraksi □ Tidak ada □ Ada
Krepitasi □ Tidak ada □ Ada Batas jantung □ Normal □ Kelainan …………….
Paru – paru : □ Vesikular □ Bronchial □ Bronkovesikuler □ Ronchi ……/……. □ Wheezing ……../……….
Jantung : Irama □ Reguler □ Ireguler
Bunyi jantung □ Normal □ Murmur □ S3 Gallop Ictus Cordis ICS : ……………………………………
12. Abdomen : □ t.a.k □ Kembung □ Ascites □ Nyeri tekan, Lokasi : ……………………………………………………..
…………………………………………………….
Bising Usus □ Normal □ Meningkat □ Menurun □ Menghilang
Hepar □ Tidak teraba □ Teraba ……….. Lien □ Tidak teraba □ Teraba ………..
Ginjal □ Ballotement ka : ………….. ki : ………….. □ Massa : ………………………………………………...………..
13. Integumen : □ Normal □ turgor jelek □ ptechiae □ ekhimosis □ dermatitis □ Sianosis □ Bullae □ Fistula □ Ikterik
□ Diaforesi □ Pucat □ Dekubitus, Derajat : …… Lokasi ………………………………………………………..
Luka : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi : …………………………………………………………………………………………….
 Kondisi : □ Bersih □ Kotor □ Jahitan luka : □ ada □ tidak ada
 Balutan : □ Bersih □ Kotor
14. Ekstremitas atas : Motorik : kanan □ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 kiri □ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1
Refleks : fisiologi : …............../…..….…….. Patologis : ……........./…….……..
Sensibilitas : …………………………….. edema : □ tidak □ ya
Sendi : □ t.ak □ nyeri □ deformitas □ edema □ Regio : ……………………………………………….
Trauma : □ nyeri □ hilang fungsi □ pemendekan ekstremitas □ fraktur □ dislokasi □ krepitasi
□ deformitas □ edema lokal Regio : ………………………………..
Tremor : □ tidak □ ya
Ekstremitas bawah : Motorik : kanan □ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 kiri □ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1
Refleks : fisiologi : …............../…..….…….. Patologis : ……........./…….……..
Sensibilitas : …………………………….. edema : □ tidak □ ya
Sendi : □ t.ak □ nyeri □ deformitas □ edema □ Regio : ……………………………………………….
Trauma : □ nyeri □ hilang fungsi □ pemendekan ekstremitas □ fraktur □ dislokasi □ krepitasi
□ deformitas □ edema lokal Regio : ………………………………..
Tremor : □ tidak □ ya
15. Genetalia, Anus dan Rectum
Wanita : □ t.a.k □ Prolaps uteri □ Fistula anal □ Fisura anal □ Haemoroid □ Hamil
□ Menopause □ Menstruasi terakhir : ………… □ Keluhan menstruasi : ……………………………………………
Pria : □ t.a.k □ Phimosis □ Hernia □ Haemoroid □ Orchitis □ Sekret, Warna : …………
16. Pola kebiasaan
Nutrisi : □ t.a.k □ Anoreksia □ Nausea □ Vomitus □ lain-lain : ………………………………………..
Eliminasi : □ t.a.k □ Konstipasi □ Pendarahan □ Oliguri □ Diare □ Anuri □ Retensi urine □ Ostomi
□ Inkontinensia alvi
Istirahat tidur : □ t.a.k □ Insomnia □ Hypersomnia □ lain-lain : ………………………………………..
Pemeriksaan Penunjang :
EKG :

Radiologi :
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :
Laboratorium :

Diagnosa :

TATALAKSANA AWAL MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT

Instruksi Medis (Tindakan) Waktu Paraf

Konsultasi :
Nama Dokter Spesialis :
Tanggal / Jam :

Tindakan Lanjutan:
□ Rawat Inap
□ Rawat Jalan
□ Rujuk, dengan Tujuan
□ PAPS (Pulang Atas Permintaan Sendiri)

Keluarga / Pasien Dokter Jaga IGD

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN UNIT GAWAT DARURAT

Keluhan :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Tanggal/ Waktu : Perawat Pengkaji :

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI

Jalan Napas  Bersihan jalan napas tidak efektif  ……………………………………… Mandiri
 Paten  Aktual  Aktual  Perkenalkan diri pada pasien
 Tidak Paten  Resiko  Resiko  Bina hubungan saling percaya
 Buka jalan napas dengan jaw trust/chin lift
Obstruksi  Berhubungan dengan / dibuktikan  Berhubungan dengan / dibuktikan  Atur posisi untuk ventilasi maksimal
 Lidah dengan : dengan :  Monitor saturasi oksigen
 Benda Asing  Spasme jalan napas   Memasang OFA/NA
 Cairan  Hipersekresi jalan napas …………………………………….  Lakukan suction
 Disfungsi neuro muskuler   Ajarkan teknik batuk efektif
Batuk  Benda asing dalam jalan napas …………………………………….  ……………………………………
 Tidak  Sekresi yang tertahan   ……………………………………
 Ya  Hiperplasia dinding jalan napas …………………………………….  ……………………………………
  ……………………………………
Tujuan : …………………………………….  ……………………………………
AIRWAY

Setelah dilakukan tindakan keperawatan   ……………………………………

selama .…… x ...…jam, diharapkan …………………………………….
masalah teratasi 
……………………………………. Kolaborasi
(A)

Kriteria Hasil :  Berikan oksigen …… .x/menit

- Jalan napas bersih Tujuan :  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
- Batuk berkurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan ekspetoran, mukolitik
- Lendir berkurang selama .…… x ...…jam, diharapkan  Monitor hasil x-ray thoraks
masalah teratasi  ……………………………………
 ……………………………………
Kriteria Hasil :
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
RR : x/mnt  Pola napas tidak efektif  Gangguan pertukaran gas Mandiri
 Teratur  Aktual  Aktual  Perkenalkan diri pada pasien
 Tidak Teratur  Resiko  Resiko  Bina hubungan saling percaya
 Buka jalan napas dengan jaw trsut/chin lift
SPO2 : % Berhubungan dengan / dibuktikan Berhubungan dengan / dibuktikan  Atur posisi semi fowler/ fowler
dengan : dengan :  Monitor frek, irama, dan kedalaman napas
Suara Napas  Depresi pusat pernapasan  Ketidakseimbangan ventilasi-  Monitor pengembangan otot bantu napas
 Vesikuler  Deformitas dinding dada perfusi dan adanyaretraksi otot bantu napas
 Stridor  Penurunan energi  Perubahan membran alveolus-  Monitor saturasi oksigen
 Ronchi  Obesitas kapiler  Ajarkan teknik batuk efektif
 Wheezing  Posisi tubuh yang menghambat  ……………………………………
 Bradipnea ekspansi paru  ……………………………………
 Takipnea  Cedera pada medula spinalis
 Efek agen farmakologis Kolaborasi
BREATHING

Irama Napss  Kecemasan  Berikan oksigen …… .x/menit

 Normal  Ventilasi : Bag valve mask
 Cepat  Tingkatkan intake cairan 2000-3000
 Dangkal Tujuan : Tujuan : Cc
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor nilai AGD
Hasil AGD : selama .…… x ...…jam, diharapkan selama .…… x ...…jam, diharapkan  ……………………………………
(B)

 PCO2 masalah teratasi masalah teratasi  ……………………………………

meningkat/ menurun  ……………………………………
 PO2 menurun Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :
 ………………. - Pola napas adekuat - Pertukaran gas adekuat
 ………………. - Batuk berkurang - AGD normal
- Sesak berkurang / tidak sesak - TTV dalam batas normal
- TTV dalam batas normal  TD : 110-120/70-80 mmHg
 TD : 110-120/70-80 mmHg N : 60-100 x/menit
N : 60-100 x/menit  RR : 18-24 x/menit
 RR : 18-24 x/menit S : 36-37,5 °C
S : 36-37,5 °C  SpO2 : 95 - 99 %
 SpO2 : 95 - 99 % -
-
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :
N: x/mnt  Ketidakseimbangan cairan dan  Perfusi jaringan perifer tidak Mandiri
 Teratur elektrolit efektif  Perkenalkan diri pada pasien
 Tidak Teratur  Aktual  Aktual  Bina hubungan saling percaya
 Resiko  Resiko  Monitor TTV
TD: mmHg  Monitor dan catat tanda dan gejala
Berhubungan dengan / dibuktikan Berhubungan dengan / dibuktikan hipotermia atau hipertermia
S: o
C dengan : dengan :  Kaji kekuatan nadi perifer
 Trauma/perdarahan  Hiperglikemia  Kompresi jantung luar
CRT :  Luka bakar  Penurunan konsentrasi hemoglobin  Kaji status dehidrasi
 < 3 detik  Aferesis  Peningkatan tekanan darah  Kaji intake output cairan
 > 3 detik  Asietes  Kekurangan volume cairan Berikan cairan per oral
 Obstruksi intestinal  Penurunan aliran arteri dan/atau Monitor CVPdan perubahan nilai elektrolit
Akral  Peradangan pankreas vena
 Hangat  Penyakit ginjal dan kelenjar 
 Dingin  Disfungsi intestinal ……………………………………. Kolaborasi
 Edema  Berikan oksigen …… .x/menit
Tujuan :  Pasang cairan IV line
Muntah Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tujuan :  Pasang Infus 2 line
 Tidak selama .…… x ...…jam, diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Berikan cairan koloid
 Ya, x/hr masalah teratasi selama .…… x ...…jam, diharapkan  Berikan produk darah/transfusi
masalah teratasi  Pasang CVP
Pucat Kriteria Hasil :  Berikan obat-obatan
 Tidak - Cairan dan elektrolit adekuat Kriteria Hasil :  Cek DPL (Darah Perifer Lengkap)
 Ya - Sesak berkurang - Perfusi jaringan perifer adekuat  Cek elektrolit darah
- Edema berkurang / tidak ada - Pusing berkurang / tidak ada
Mata cekung - GCS 15
C (CIRCULATION)

 Tidak - TTV dalam batas normal

 Ya  TD : 110-120/70-80 mmHg
N : 60-100 x/menit
Sianosis  RR : 18-24 x/menit
 Tidak S : 36-37,5 °C
 Ya  SpO2 : 95 - 99 %
 Defisit volume cairan
(C)

 Aktual  ……………………………………..
 Resiko  Aktual
 Resiko
Berhubungan dengan / dibuktikan
dengan : Berhubungan dengan / dibuktikan
 Kehilangan cairan aktif dengan :
 Kegagalan mekanisme regulasi  ……………………………………
 Peningkatan permeabilitas kapiler  ……………………………………
 Kekurangan intake cairan  ……………………………………
 Evaporasi  ……………………………………

Tujuan : Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .…… x ...…jam, diharapkan selama .…… x ...…jam, diharapkan
masalah teratasi masalah teratasi

Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :

- Defisit volume cairan dapat teratasi …………………………………………
- TTV dalam batas normal …………………………………………
- Nadi perifer kuat …………………………………………
- Tingkat kesadaran membaik …………………………………………
- Turgor kulit hangat …………………………………………
- Urin output 1 ml/kg/BB/jam …………………………………………
…………………………………………
Tk. Kesadaran :  Perfusi jaringan serebral tidak efektif  ............................................................ Mandiri
 CM  Aktual  Aktual  Perkenalkan diri pada pasien
 Samnollen  Resiko  Resiko  Bina hubungan saling percaya
 Delirium  Monitor TTV, GCS
 Apatis Berhubungan dengan / dibuktikan Berhubungan dengan / dibuktikan  Berikan posisi kepala elevasi
 Soporokoma dengan : dengan :  Hindari tindakan ang menyebabkan
 Koma  Keabnormalan masa protrombindan  penigkatan TIK
 Penurunan kinerja ventrikel kiri …………………………………….  Berikan posisi aman dan nyaman
GCS  Aterosklerosis aorta 
E :  Tumor otak …………………………………….
M :  Cedera kepala 
V :  Hipertensi …………………………………….
Jumlah :  Infark Miokard akut 
…………………………………….

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :
Pupil : Tujuan : Tujuan : Kolaborasi
 Isokor Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Berikan oksigen …… .x/menit
 Anisokor selama .…… x ...…jam, diharapkan selama .…… x ...…jam, diharapkan  Pasang cairan IV line
 Midriasis masalah teratasi masalah teratasi  Pasang NGT
 Pasang kateter urine
Reflek cahaya Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :  Lakukan Rontgen
 Tidak ada - Perfusi jaringan serebral adekuat …………………………………………  Lakukan CT Scan
 Ada - GCS 15 …………………………………………
DISABILITY

- Kesadaran composmentis …………………………………………

Muntah proyektil - Reaksi pupil terhadap cahaya (+/+) …………………………………………
 Tidak ada - Tidak ada tanda peningkatan TIK …………………………………………
 Ada, berupa : - Pusing tidak terjadi …………………………………………
- Muntah tidak ada
(D)

Fungsi bicara : - Tidak ada kejang

 Normal - TTV dalam batas normal
 Pelo  TD : 110-120/70-80 mmHg
 Afasia N : 60-100 x/menit
 Mulut  RR : 18-24 x/menit
mencong S : 36-37,5 °C
 SpO2 : 95 - 99 %
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :
Kekuatan Otot  Injuri / Cedera  Nyeri Mandiri
 Ekstremitas atas  Aktual  Aktual Dx. Kep Nyeri
………./…..….  Resiko  Resiko  Kaji karateristik/skala nyeri
 Ekstremitas bwah  Ajarkan teknik relaksasi
………./…..…. Berhubungan dengan / dibuktikan Berhubungan dengan / dibuktikan  Observasi TTV
dengan : dengan :  Berikan informasi tentang nyeri
Injury : Resiko  Ketidakamanan transportasi  Agen pencedera fisiologis  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
Jatuh  Ketidaknormalan profil darah (misalnya : inflamasi, iskemia, nyeri (pencahayaan, kebisingan, suhu
 Tidak  Hipoksia jaringan neoplasma) ruangan)
 Ya, isi form  Perubahan fungsi psikomotor .  Agen pencedera kimiawi
resiko jatuh  Perubahan fungsi kognitif . (misalnya : terbakar, bahan kimia
iritan)
Nyeri :  Agen pencedera fisik (misalnya: Dx. Kep Injuri / Cedera
 Tidak abses, amputasi, terbakar,  Perkenalkan diri pada pasien
 Ya, isi terpotong,  Bina hubungan saling percaya
pengkajian nyeri mengangkat perat, prosedur  Observasi TTV
operasi, trauma, latihan fisik  Kaji faktor resiko jatuh
Psikososial berlebihan)  Pasang besi penghalang tempat tidur
 Marah Tujuan :  Pasang gelang resiko jatuh
 Perilaku Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tujuan :
Kekerasan selama .…… x ...…jam, diharapkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Gelisah masalah teratasi selama .…… x ...…jam, diharapkan
 Depresi masalah teratasi Dx. Kep Integritas Kulit
Kriteria Hasil :  Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
- Pasien tenang dan aman Kriteria Hasil : perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
- Terpasang penghalang bed - Nyeri berkurang/hilang sekitar luka
EXPOSURE

- Terpasang gelang kuning - Wajah tampak rileks tenang  Lakukan perawatan luka bakar yang
- TTV dalam batas normal - TTV dalam batas normal tepat dan tindakan
 TD : 110-120/70-80 mmHg  TD : 110-120/70-80 mmHg  Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi
N : 60-100 x/menit N : 60-100 x/menit  Pertahankan balutan diatas area graft baru
 RR : 18-24 x/menit  RR : 18-24 x/menit dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
(E)

S : 36-37,5 °C S : 36-37,5 °C
 SpO2 : 95 - 99 %  SpO2 : 95 - 99 %

Kerusakan Integritas Kulit/Jaringan Dx. Kep mencederai diri sendiri dan orang
 Aktual  Mencederai diri sendiri dan orang lain lain
 Resiko  Aktual  Identifikasi perilakun kekerasan
 Resiko  Identifikasi perilaku menarik diri
Berhubungan dengan / dibuktikan  Pasang restrain
dengan : Berhubungan dengan / dibuktikan  Kolaborasi dalam pemberian obat
 Perubahan sirkulasi dengan :
 kerusakan permukaan kulit  Ketidakmampuan mengendalikan
sekunder diri dorongan marah Kolaborasi
/destruksi lapisan kulit  Stimulus lingkungan 
 Tumor otak  Konflik interpersonal 
 Cedera kepala  Putus obat 
 Hipertensi  Penyalahgunaan zat/alkohol
 Infark Miokard akut

Tujuan : Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .…… x ...…jam, diharapkan selama .…… x ...…jam, diharapkan
masalah teratasi masalah teratasi

Kriteria Hasil : Kriteria Hasil :

- Integritas kulit yang baik bisa …………………………………………
dipertahankan (sensasi, elastisitas, …………………………………………
temperatur, hidrasi, pigmentasi) …………………………………………
- Tidak ada luka/lesi pada kulit …………………………………………
- Perfusi jaringan baik …………………………………………
- Menunjukkan pemahaman dalam …………………………………………
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :

5. PENGKAJIAN NYERI
 SKALA NYERI METODE FLACC Behavioral Pain Scale ( < 3 tahun)
No Penilaian 0 1 2 Nilai
1 Mengerut yang sering,
Tidak ada ekspresi tertentu, Sesekali meringis, mengerut,
Face (Wajah) mengepalkan rahang, dagu
tersenyum tidak tertarik
bergetar
2 Menendang – nendang, kaki
Legs (Kaki) Rileks, posisi normal Gelisah, tegang
ditarik
3 Activity Berbaring tenang, normal, Menggeliat, tegang, bolak balik, Melengkung, kaku posisi tetap,
(Aktivitas) bergerak dengan mudah ragu – ragu untuk bergerak menggosok bagian tubuh
4 Menangis terus menerus,
Tidak menangis/ mengerang Merintih sesekali, menangis,
Cry (Menangis) menjerit, terisak, mengerang,
(terjaga atau tertidur) mengeluh
mengeluh dengan sering
5 Consolability Tenang, santai, tidak perlu di Diyakinkan oleh pelukan,
Sulit untuk dihibur, ditenangkan
(Konsolabilitas) hibur berbicara distraksi
Total Score

 SKALA NYERI METODE Baker–Wrong Faces Scale (3 – 7 tahun) dan Visual Analog Scale/ VAS (> 7 tahun)

1. Lokasi nyeri (silahkan beri tanda pada gambar)

 Nyeri Kronis Keterangan : 1 – 3 : Nyeri Ringan

 Nyeri Akut4 – 6 : Nyeri Sedang
7 – 9 : Nyeri Berat
10 : Nyeri sangat berat
Provokatif : Penyebab Nyeri ……………………………………………………………………………………………………………
Quality : Karakteristik nyeri  Mengiris  Ngilu  Menusuk  Menekan  Lainnya, ……………………………...
Region (Penyebaran) : Lokasi nyeri ……………………………………………….  Tidak Menyebar
 Menyebar ke …………………………………………….
Skala Severitas : ...............................................
Time : Kapan sakit mulai muncul  Bila bergerak  Tiba – tiba  Hilang timbul  ………………………………
Intensitas munculnya nyeri  Terus menerus  Kadang – kadang
Pernah mengalami nyeri yang sama  Tidak  Ya, Nyeri yang sama  Nyeri yang berbeda

Understanding Penyebab timbulnya nyeri yang diyakini oleh pasien :  Bekerja  Olahraga  Pekerjaan Rumah Tangga
Dampak timbulnya nyeri yang dirasakan pasien :  Sulit Tidur  Sulit Bergerak  Kurang Konsentrasi

6. RISIKO CEDERA / JATUH (diisi menggunakan formulir Asesmen Resiko Jatuh)

berdasarkan :  Hunpty Dumpty (Anak)
 Morse Falls Scalel/ MFS (Dewasa)
 Ontario Modified Stratify - Sydney scoring (Geriatri)
 Tidak  Ya, Bila Ya, Isi bagian Implementasi resiko jatuh
Jika Ya, Pasang gelang/klip warna kuning (tanda resiko jatuh) pada pasien

7. PENGKAJIAN FUNGSIONAL ( diisi menggunakan form pengkajian status fungsional)

berdasarkan :  Modified Weefim (Anak usia 3 – 8 tahun)
 Fim (Anak usia 9 – 17 tahu)
 Barthel Index (Dewasa & Geriatri)
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DP

8. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologis
Komunitas yang diikuti : ………………………………………………………………………………………………..
Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
HDR :  Emosional  Tidak berdaya  Rasa bersalah
Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
Mengalami Kekerasa fisik :  Tidak ada  Ada, Jelaskan :
Konsultasi dengan psikologi :  Tidak ada  Ada
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :
Hubungan keluarga harmonis :  Tidak ada  Ya, orang terdekat : ……………………………………
i. Status Sosial
Status pernikahan :  Single  Menikah, … kali  Bercerai  Janda/Duda
Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Anak  Orang tua  Sendiri
Nama : ………………………………….. No. Telepon : ……………………..
j. Spiritual
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Budha  Hindu  ……………….
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : ………………………………………………………………

9. STATUS EKONOMI
Pekerjaan :  Wiraswasta  Pensiunan  Pelajar  Pegawai  Tidak bekerja
Jaminan Kesehatan :  Asuransi  Jaminan  Umum  Lainnya : …………………………………

10. RISIKO NUTRISIONAL (SKRINNING GIZI)

(diisi menggunakan form Skrining gizi rawat inap)
berdasarkan :  Metode Strong kids (Usia 0 bulan - 14 tahun)
 Malnutrition Screening Tool/ MST (Dewasa)
 Mini Nutritional Assessment/ MNA (Geriatri)

11. KEBUTUHAN EDUKASI (Isi Formulir Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/ Keluarga)
a. Bersedia untuk diedukasi :  Tidak  Ya
A
12. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Rekonsiliasi Obat
No Nama Obat Dosis/ Cara Waktu pemberian (L) (S) (U) Keterangan
Frekuensi Pemberian terakhir
1
2
3
4 Lanjut : (L)
5
Stop : (S)
6
7 Ubah Dosis : (U)
8
9
10
11
12

13. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

CATATAN TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN UGD

Tanggal/Jam Tindakan Nama & Paraf

 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :

EVALUASI (SOAP)

Tanggal/ Jam Evaluasi Nama & Paraf

 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :
Diketahui oleh :

DPJP Dokter Jaga Perawat

( ) ( ) ( )

DISCHARGE PLANNING (PERENCANAAN LANJUTAN RAWAT INAP)

TERAPI/ PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :

INSTRUKSI PERAWATAN LANJUTAN/ EDUKASI :

 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No.RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com NIK :

DIET :