FORM 02.

00

No. RM :

TRIASE PASIEN UGD Nama :

Tanggal lahir :

TANGGAL : JAM DATANG : JAM PERIKSA :

TRIASE PASIEN UGD
PENGKAJIAN □ MERAH □ KUNING □ HIJAU □ HITAM
Jalan Nafas □ Obstruksi - □ Paten
Pernafasan □ Gagal nafas □ Distress nafas ringan (masih □ Bicara lancar, tak
bisa mengucapkan kalimat, ada retraksi otot
retraksi otot nafas minimal) nafas
Sirkulasi □ Distress nafas berat □ Takikardi □ Nadi kuat □ Tidak Ada
(gangguan kesadaran, □ Akral hangat □ Akral hangat TTV / +
sianosis, retraksi otot
pernafasan, tidak bisa
bicara lancar
GCS □ GCS < 8 □ GCS 9 - 13 □ GCS 14 – 15
Status Mental - □ Agitasi □ Kooperatif
□ Tidak kooperatif
Nyeri - □ Nyeri sedang berat □ Nyeri ringan
Membawa Surat Rujukan : Sumber Informasi : Kesimpulan :
□ Ya □ Auto-Anamnesa □ True Emergency
□ Tidak □ Hetero-Anamnesa Nama : Hubungan : □ False Emergency
Keputusan : □ UGD □ R. Periksa □ Rujuk TTD dan Nama Jelas Perawat UGD
Jam keputusan :
Perawat UGD : (……………………………………….…..........)
Apakah terdapat nyeri? □ Tidak □ Ya □ Death on Arrival (DoA)
Skala nyeri Tanda Kehidupan (-)
□ Ringan 0-3 □ Akut □ Denyut nadi (-)
□ Sedang 4-6 □ Kronik □ Reflek cahaya (-/-)
□ Berat 7-10 □ EKG asystole
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lokasi : …………… Durasi : ..................... Jam DoA : ..........................
Status Psikologis: Risiko Jatuh (Skor Morse) Riwayat Alergi
□ Marah □ Depresi □ Tidak ada □ Risiko rendah 0 – 24 □ Makanan
□ Takut □ Kecenderungan masalah □ Risiko sedang 25 – 44 □ Obat
□ Cemas bunuh diri □ Risiko tinggi ≥ 45 □ Lain-lain :………..
□ Gelisah □ Lain-lain : …. □ TIDAK ADA ALERGI
Keluhan Utama : .................................................. Keadaan
............................................................................. Umum: .............................
Anamnesis: ......................................................... ..........................................
............................................................................. ...........
.............................................................................
Pemeriksaan Fisik (temuan signifikan) Kesadaran :....................
..............................................................................
.............................................................................. TD : ….. mmHg
.............................................................................. Nadi : ….. x/menit
Diagnosis Kerja: ................................................... RR : ….. x/menit
.............................................................................. Suhu : ….. 0C □ Luka/lesi □ Perdarahan

Keputusan : □ R. Tindakan □ R. Periksa □ Pulang *Berikan tanda dan penjelasan pada gambar
Tata Laksana di Ruang Tindakan : anatomis

Pasien Keluar UGD TTD dan Nama Jelas Dokter

Tanggal : .............................. Jam : ................
(................................................................)
Cara Keluar
□ Pulang atas persetujuan Dokter □ Dirujuk ke RS…………....................
□ Pulang Paksa
Keadaan pasien saat keluar : Hidup Meninggal
FORM 02.00