Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS WANGGUDU RAYA


Desa Wanggudu Raya, Kec.Asera, Kab.Konawe Utara, 93353

No.Telp 081258031750 . Email: puskesmaswangguduraya@gmail.com

LEMBAR OBSERVASI RUJUKAN

Tanggal rujukan : Berangkat pukul : Sampai pukul :

Nama : Usia : Jenis kelamin :

Diagnosa :

Terapi yang
Tanda vital GCS URINE
Tgl/ja diberikan
Kondisi pasien
m I
TD N S RR E V M OUT
N

Wanggudu, 2019

Operator,

( ....................................)

Anda mungkin juga menyukai