UNIT GAWAT DARURAT

No. RM : Nama KK :
Nama Lengkap : Umur :
Jenis Kelamin : L/P Alamat :
Alergi : Cara Bayar : Umum / BPJS / KIS
No.Kartu asuransi :

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan Utama

● GCS : E.......V.......M........ = ● Kesadaran : ● K/U :

● Tekanan Darah :.............mmHg
● Temperatur : .......................
Tanda-tanda Vital
● Respiratory Rate (RR) : ...................x/mnt
● Heart Rate : ..................x/mnt
● SpO2 : ........................
Pemeriksaan Fisik ● Kepala/Leher

● Thorax

● Abdomen

● Ekstremitas

Terapi,
Pemeriksaan
Penunjang dan
Diagnosa Medis

Perawatan  Rawat Inap

Lanjutan  Rawat Jalan

Petugas

.............................................
LEMBAR OBSERVASI

JAM TD HR Temp. RR SpO2 CAIRAN Catatan pemberian terapi dan tindakan

Intake Output medis/non medis