RM 28

RSUP PERSAHABATAN
RESUME KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
SMF : Tgl. Masuk Nomor RM :
Nama :
Ruang Rawat : Tgl. Keluar Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P

Keadaan Umum Pasien Saat Masuk :

TD : Suhu : Nadi : PR :

Keluhan Utama: D / Medis :

Keadaan Umum Pasien Saat Pulang :

TD : Suhu : Nadi : PR :

Masalah Keperawatan : D / Medis :

Pendidikan Kesehatan dan Nasehat Yang Diberikan :

1. Berkaitan dengan penyakit : ..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
2. Berkaitan dengan diet : ....................................................................................................................................................
3. Berkaitan dengan aktifitias : ..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
4. Berkaitan dengan obat - obatan yang diteruskan di rumah (Oral injeksi : IM / SC)
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................

Barang dan Hasil Pemeriksaan Yang Diberikan pada Keluarga :

1. Hasil Laboratorium : Lembar 7. Kartu golongan darah bayi : Ada / Tidak
2. Foto Rontgen / CT Scan / MRI MRA : Lembar 8. Surat Keterangan Lahir : Ada / Tidak
3. Hasil USG : Lembar 9. Bayi Diserahkan Oleh : Ada / Tidak
4. Surat Keterangan sakit / dirawat : Ada / Tidak 10. Lain-lain :
5. Surat Asuransi : Ada / Tidak
6. Resume Medis : Ada / Tidak

Rencana / Jadwal Konsultasi / Kontrol Kesehatan Lanjutan

Tgl Hari Jam Nama Dokter Spesialisasi

JAKARTA, .................................................

Disetujui oleh :
Perawat : Pasien dan Keluarga PJR

.................................... .................................... ....................................

Revisi Maret 2013