Nama Pasien : .......................................... No.

RM :
RSIA MELATI MAGETAN
Jl. A Yani No.90 Magetan 63311 Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : .................Thn/Bln/Hr
Telepon (0351) 895451 Fax (0351) 893922
Ruang / Kelas: ............................./............ Tgl Masuk : ...................................

Jam : ............

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL

Diisi oleh Dokter

No JENIS INFORMASI
1. Diagnosis :

2. Dasar Diagnosis :

3. Terapi yang sudah diberikan :

4. Prognosis :

Magetan , ....................... Jam ......

Pemberi Informasi : dr./Spesialis ...................... Tanda Tangan

(......................................)

Keluarga / Penerima Informasi : ........................ Tanda Tangan

(...................................)