RUMAH SAKIT UMUM No.

RM :………………………………………
MITRA MULIA HUSADA Nama Pasien :………………………………………
Jl. Proklamator Raya No. 162 – 164
Bandar Jaya Timur - Terbanggi Besar Tanggal Lahir :………………………………………
Kab.Lampung Tengah Propinsi Lampung Alamat :………………………………………
Telp.(0725) 528803

Ruang Rawat :………………………………………

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN Tgl. Masuk :………………………………………
Nama DPJP :………………………………………

NAMA TINDAKAN :

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberian Informasi
Penerima Informasi / Penerima
Pesertujuan*
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam : WIB
N Tanda
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
O V
Diagnosis (Diagnosis Kerja
1 Pterygium
& Diagnosis Banding)
2 Dasar Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik: jaringan fibrovaskular konjungtiva
3 Tindakan Kedokteran Eksis pterygium + graft konjungtiva
4 Indikasi Tindakan Inflamasi konjungtiva, penurunan visus, progresif / grade iv
5 Tata Cara Eksis pterygium + graft konjungtiva dengan anatesi lokal
6 Tujuan Memperbaiki topografi kornea, memperbaiki visus
7 Resiko Leukoma, rekurensi
8 Komplikasi Infeksi, peradangan, perforasi kornea, diplopia
9 Prognosis Dubia
10 Alternatif & Resiko Eksisi bare sclera, rekurensi
11 Lain-lain

Tanda Tangan
Dokter
Dengan ini mengatakan bahwa saya dokter telah menerangkan hal-hal di atas secara benar and jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi

Tanda Tangan
Keluarga Pasien
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan/atau berduskusi

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adlah wali atau
keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….…
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………….…
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………….…
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….…
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan terhadap saya /Ayah /Ibu /Istri /Suami /Keluarga saya,
Nama : ………………………………………………………………………………………………………….…
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………….…
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………….…
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….…
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti pemberian informasi
pada halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa, oleh sebab itu apabila akibat atau resiko yang tidak diharapkan
benar benar terjadi di kemudian hari.
Bandar Jaya,……/…..…/20…... Pukul :…………..WIB
Saksi
Yang Menyatakan Dokter 1. Keluarga 2. Perawat/Bidan

(……………………….……..) (……………………….) (………………………….) (………………………………..)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….…
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………….
…
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………….…
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….…

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan saya /Ayah /Ibu /Istri /Suami /Anak /Keluarga saya,

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….…
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………….…
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………….…
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….…
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti pemberian informasi
pada halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa, oleh karena itu saya membebaskan Rumah Sakit Umum Mitra
Mulia Husada/Dokter/Petugas lainnya dari tanggung jawab hukum apabila akibat atau resiko yang tidak diharapkan
benar-benar terjadi di kemudian hari.
Bandar Jaya,……/…..…/20…... Pukul :…………..WIB
Saksi
Yang Menyatakan Dokter 1. Keluarga 2. Perawat/Bidan

(……………………….……..) (……………………….) (………………………….) (………………………………..)