RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Jl. Proklamator Raya No. 162 – 164 Bandar Jaya Timur - Terbanggi Besar
Kabupaten Lampung Tengah Propinsi Lampung
Telp.(0725) 5288

No. RM : …………………………….………………...……
Nama Pasien : …………………………….………………...……
LAPORAN PEMBEDAHAN
DENGAN ANASTESI LOKAL Tgl Lahir : ……………………………… ( L / P )
Alamat : …………………………….………………...……

Dokter Operator : ……………………………… Perawat Instrumen / Perawat Sirkuler

……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………..………

Diagnosis Pra Bedah : Tgl. Pembedahan : ……………………………

……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………..……… Lama Pembedahan : ……………………………
Diagnosis Pasca Bedah :  Kanan  Kiri
……………………………………………………………………..………  Emerge  Elektif
……………………………………………………………………..………

Tindakan Pembedahan : Pemakaian Implan : Pabrik : ________Type : _________

………………………………………………………………  Ya  Tidak Kadaluarsa : _________________
I ..…………………………………………………………. Size : _________________
II …………………………………………………………... No. Size : _________________

Jenis Pembedahan  Bersih  Bersih Tercemar  Tercemar  Kotor

Operasi ke 1  Re-Do
Profilaksis  Ya  Tidak
Jenis Antibiotik : Waktu Pemberian : …………………………….. Jam sebelum operasi
R N TD
28 220
20 200
16 180
*N 12 160
v Sis 8 180 140
^ Dis 160 120
+R 140 100
120 80
100 60
80 40
60 20
0
Mulai Anestesia X ⇢ Selesai anesthesia ⇠ X Mulai Pembedahan O ⇢ Selesai Pembedahan ⇠ O

Anestesi Lokal

● Jenis :

● Lokasi :

● Obat-obat :
 RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Jl. Proklamator Raya No. 162 – 164 Bandar Jaya Timur - Terbanggi Besar
Kabupaten Lampung Tengah Propinsi Lampung
Telp.(0725) 5288

Laporan Pembedahan Pterigium

Aplikasi anastesi topikal pantocain 2%

Sterilisasi dan desinfeksi area operasi mata dengan povidin iodine 10%
Aplikasi sterile eye drape dan pembuka palpebra
Desinfeksi ocular surface dengan povidin iodine 5%
Anastesi subkonjungtiva lidocaine
Eksisi pterygium dengan gunting tenotomi Westcott
Eksisi graft konjungtiva pada konjungtiva superior gunting tenotomi Westcott
Implantasi graft konjungtiva pada sklera resepien menggukan blood glue atau jahit dengan benang ethilon 10.0
Aplikasi tetes mata LFX
Operasi selesai tutup mata dengan kassa
ed: 1 tetes

Penyakit Komplikasi (Jika Ada) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jaringan ke patologi anatomi Ya Tidak Macam jaringan yang dikirim

……………………………………………………………........................................
Tgl :…………………. ……………………………………………………………........................................

Jumlah darah yang hilang Jumlah transfusi darah

……………………………………………………………….………... …………………………………………………………….......................................
………………………………………………………………….……... …………………………………………………………….......................................

Tanda Tangan Perawat OK Tanda Tangan Operator

(……………………………………..) (dr. ________________________)

Jam ________________________