RUMAH SAKIT UMUM RUMAH SAKIT UMUM

MITRA MULIA HUSADA MITRA MULIA HUSADA

Jl. Proklamator Raya No. 162 – 164 Jl. Proklamator Raya No. 162 – 164
Bandar Jaya Timur Terbanggi Besar Bandar Jaya Timur Terbanggi Besar
Lampung Tengah Lampung Telp.(0725) 528803 Lampung Tengah Lampung Telp.(0725) 528803

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

No. RM : ………………………………………………………………………………………………… No. RM : …………………………………………………………………………………………………
Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………………… Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………… Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………

Terapi : ………………………………………………………………………………………………… Terapi : …………………………………………………………………………………………………

Tgl Surat Rujukan Tgl Surat Rujukan

Belum dapat dikembalikan ke fasilitas perujuk dengan alasan : Belum dapat dikembalikan ke fasilitas perujuk dengan alasan :

1. …………………………………………………………………………………………………………………. 1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………………………………………….

Rencana tindak lanjut pada kunjungan selanjutnya Rencana tindak lanjut pada kunjungan selanjutnya

1. …………………………………………………………………………………………………………………. 1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………………………………………….

Surat keterangan ini digunakan untuk satu kali kunjungan dengan diagnose diatas. Surat keterangan ini digunakan untuk satu kali kunjungan dengan diagnose diatas.

Bandar jaya, ………………………….. Bandar jaya, …………………………..

Dokter Dokter
Informasi dan pendaftaran : Informasi dan pendaftaran :
081271717197 081271717197
( …………………………..) ( …………………………..)