Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Catin

    Diunggah oleh

    Mia Purnamasari
    96 tayangan3 halaman
    Dokumen tersebut berisi form kesehatan calon pengantin dan surat keterangan tidak hamil yang diterbitkan oleh Puskesmas Sodonghilir untuk memenuhi persyaratan pernikahan. Form kesehatan berisi identitas calon pengantin dan hasil pemeriksaan kesehatan, sedangkan surat keterangan menyatakan bahwa pasien tidak sedang hamil berdasarkan hasil pemeriksaan dan sudah mendapat imunisasi TT.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    SURAT CATIN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi form kesehatan calon pengantin dan surat keterangan tidak hamil yang diterbitkan oleh Puskesmas Sodonghilir untuk memenuhi persyaratan pernikahan. Form kesehatan berisi identitas calon pengantin dan hasil pemeriksaan kesehatan, sedangkan surat keterangan menyatakan bahwa pasien tidak sedang hamil berdasarkan hasil pemeriksaan dan sudah mendapat imunisasi TT.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    96 tayangan3 halaman

    Surat Catin

    Diunggah oleh

    Mia Purnamasari
    Dokumen tersebut berisi form kesehatan calon pengantin dan surat keterangan tidak hamil yang diterbitkan oleh Puskesmas Sodonghilir untuk memenuhi persyaratan pernikahan. Form kesehatan berisi identitas calon pengantin dan hasil pemeriksaan kesehatan, sedangkan surat keterangan menyatakan bahwa pasien tidak sedang hamil berdasarkan hasil pemeriksaan dan sudah mendapat imunisasi TT.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PEMERINTAH KABUPATEN PEMERINTAH KABUPATEN

    TASIKMALAYA TASIKMALAYA
    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
    Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir
    Kode Pos 46473 Kode Pos 46473
    Telp. 081320212611 e-mail : puskessdh17@gmail.com Telp. 081320212611 e-mail : puskessdh17@gmail.com
    FORM KESEHATAN CALON PENGANTIN SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL
    NO. ……/……../PKM/2020
    Identitas Calon Pengantin
    Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa
    Nama : …………………………………………
    TTL : ………………………………………… Nama : …………………………………………
    Agama : ………………………………………… Umur : …………………………………………
    Alamat : ………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………
    ………………………………………… Alamat : …………………………………………
    No. Hp : ………………………………………… …………………………………………
    No. Hp : …………………………………………
    Hasil Pemeriksaaan
    TD : ………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa hasil pemeriksaan yang
    BB : ………………………………………… telah dilakukan pada hari ini,klien sedang / tidak hamil,PP test
    TB : ………………………………………… ( - ) dan sudah dilakukan imunisasi TT .
    Pemeriksaan Urine : ………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan
    Imunisasi TT : ………………………………………… sebagaimana mestinya.

    Sodonghilir,……………...2020 Sodonghilir,……………...2020
    Pemeriksa Pemeriksa

    (…………………………….) (…………………………….)
    PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
    Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473 Jl. Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473
    Telp. 081320212611 e-mail : puskessdh17@gmail.com Telp. 081320212611 e-mail : puskessdh17@gmail.com

    FORM KESEHATAN CALON PENGANTIN SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL


    NO. ……/……../PKM/2020
    Identitas Calon Pengantin
    Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa
    Nama : …………………………………………
    Nama : …………………………………………
    TTL : …………………………………………
    Umur : …………………………………………
    Agama : …………………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………
    Alamat : …………………………………………
    Alamat : …………………………………………
    …………………………………………
    …………………………………………
    No. Hp : …………………………………………
    No. Hp : …………………………………………
    Hasil Pemeriksaaan
    Dengan ini menyatakan bahwa hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
    TD : …………………………………………
    pada hari ini,klien sedang / tidak hamil,PP test ( - ) dan sudah dilakukan
    BB : …………………………………………
    imunisasi TT .
    TB : …………………………………………
    Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
    Pemeriksaan Urine : …………………………………………
    mestinya.
    Imunisasi TT : …………………………………………

    Sodonghilir,……………...2020
    Sodonghilir,……………...2020
    Pemeriksa
    Pemeriksa

    (…………………………….)
    (…………………………….)

    Anda mungkin juga menyukai