FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang Bandar Lampung
………………………………………………
Dengan ini saya
Nama : ……………………………………………………………..
Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Lulusan FK : ……………………………………………………Th…….
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………..
NPA IDI : ……………………………………………………………..
Alamat Rumah :
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Tlp / HP : ……………………………………………………………..
No. STR : ……………………………………………………………..
Masa Berlaku STR : ……………………………………………………………..
Email : ....................................................................................................
...............
No. KTP
: ...................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek baru/memperpanjang SIP pada sarana pelayanan
kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan I : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

2. Nama Sarana Kesehatan II : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

3. Nama Sarana Kesehatan III: ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2
(dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
………………………………………

Pemohon

(……………………………)
Saksi pertama
Nama : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Tanda Tangan :

Saksi kedua
Nama : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Tanda Tangan : ………………………………..

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawahii :

Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………
Kompetensi : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya Memiliki Tempat Praktik Tenaga Medis yang
beralamat sebagai berikut :

1. Nama sarana kesehatan I : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

2. Nama Sarana Kesehatan II: ………………………………………

Alamat : ………………………………………

3. Nama Sarana Kesehatan III: ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Way Kanan, 2022

Yang membuat pernyataan

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIM REKOMENDASI IZIN PRAKTIK (TRIP)
Nomor : /IDI-WK/SP/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, TIM Rekomendasi Izin Praktik (TRIP) IDI Way Kanan
dengan ini memberikan rekomendasi untuk dapat menerbitkan rekomendasi izin Praktik dari
Ketua IDI Cabang Way Kanan dengan nama sejawat:

Nama : ………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Agama :
…………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
No. Telp / HP : …………………………………………………………
Status : …………………………………………………………
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………
NPA IDI : …………………………………………………………
No. STR : …………………………………………………………
Masa Berlaku STR : …………………………………………………………

Berdasarkan :

1. Dokter Pemohon memenuhi persyaratan berkas administrasi.

2. Pada saat ini sejawat tersebut di atas memiliki moral dan etika yang baik untuk
melakukan tugas dengan kode etik profesi , sebagaimana dinyatakan olehnya bahwa
yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum
apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 ( dua ) orang dokter / sejawat sebagai
saksi dan TRIP (Tim Rekomendasi Izin Praktik).
Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum .

Way Kanan, ……………………………. 2022

Tim TRIP :

1. Sekretaris IDI Cabang Way Kanan

Nama Dokter : ............................
NPA IDI : ............................

Tanda Tangan : ............................

2. Majelis Kehormatan Etik Kedokteran IDI Cabang Way Kanan

Nama Dokter : ............................
NPA IDI : ............................

Tanda Tangan : ............................

3. Biro Hukum, Pembinaan dan Pembelaan Anggota IDI Cabang Way Kanan

Nama Dokter : ............................

NPA IDI : ............................

Tanda Tangan : ............................