SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bukan anggota atau pengurus Partai

Politik………………………
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
tekanan dari pihak lain, dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa
keterangan ini tidak benar, maka sya sanggup untuk menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan undang-undang yang berlaku.

Dibuat di ……………………..
Pada tanggal…….................
Yang membuat pernytaan,

Materai
Rp. 10.000

(…………………………………)
 MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Tempat …………………, Tgl …../……./20……

Kepada Yth.
Nomor : .................................. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Sifat : .................................. Kabupaten Aceh Besar
Lampiran : .................................. di –
Perihal : .................................. …….....................
..................................

1. Pelapor
a. Nama : ……………………………….............
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………………….............
c. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………….............
d. Jenis Kelamin : ……………………………….............
e. Pekerjaan : ……………………………….............
f. Kewarganegaraan : ……………………………….............
g. Alamat : ……………………………….............
h. No.Telp/HP : ……………………………….............
i. E-mail : ……………………………….............

2. Uraian tanggapan/masukan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Bukti-Bukti:
a. ……………………………………………...……………………………………………
b. ……………………………………………...……………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

(................................................)
Keterangan:

*) Pilih salah satu

*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.