SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA……….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu

Kabupaten/Kota................................... berdasarkan Pengumuman Pendaftaran
Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota..................................., Nomor
…………...., tanggal…………………………………..…

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal :……………………

Pendaftar,

(……………………………….)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ...................................

1. Nama : ……………………………………………........

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........

4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

5. Agama : ……………………………………………........

6. Alamat : ……………………………………………........
No. hp ………………………………………..

7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………..….

...............................................................

8. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst

1
 12. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait b. ..........................................................
Kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................
bukti) d. ..........................................................
e. Dst

13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

kepemiluan (jika ada &
b. ..........................................................
disertai fotokopi bukti-
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
...................................

………..........…..……………,20….
Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota....................................Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal:……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi

anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun
terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)
 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK
BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI
ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA)
TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…** Partai………….

menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang

bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai dalam
jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan
Dan Cap
(… ............................................................. )
Nama Pimpinan Partai Politik

**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah
aktif sebagai anggota partai politik
 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK
BERBADAN HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU
KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak
berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
.........................................................................................................................................................................................
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segalatindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN
SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih dan dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
.........................................................................................................................................................................................
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segalatindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
…………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segalatindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,……………
Pada tanggal :……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki

jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
.........................................................................................................................................................................................
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………….……….
Pada tanggal :……………………..
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota……………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
.........................................................................................................................................................................................
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segalatindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,…………
Pada tanggal :…………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA
TERPILIH SEBAGAI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika
terpilih sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota*.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
……… Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)atau

Pejabat yang berwenang
 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di
Bawaslu. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba