LAMPIRAN 1

SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLIH/ BAWASLU PROVINSI
...................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslih / Bawaslu

Provinsi ................................... berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon
Anggota Bawaslu Provinsi ..................................., Nomor …………...., tanggal
…………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….

Pendaftar,

(………………………………………….)

1
 LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLIH/BAWASLU PROVINSI ...................................

1. Nama : ……………………………………………........

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........

4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

5. Agama : ……………………………………………........

6. Alamat : ……………………………………………........
No. hp ………………………………………..

7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………..….

...............................................................

8. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst

2
 12. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait b. ..........................................................
Kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................
bukti) d. ..........................................................
e. Dst

13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

kepemiluan (jika ada &
b. ..........................................................
disertai fotokopi bukti-
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslih / Bawaslu
Provinsi
...................................

………..........…,.........……………,20….
Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

4
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR

NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA
TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi
.................................... Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
(……………………………………)
*) coret yang tidak perlu Rp.10.000

4
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota

Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota Panwaslih /
Bawaslu Provinsi ………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
(……………………………………)
Rp.10.000

4
 LAMPIRAN

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai………….

menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang bersangkutan tidak

lagi berstatus sebagai anggota Partai.............................dalam jangka waktu 5
(lima)
tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslih/Bawaslu
Provinsi ...................................

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

(….............................................................)
Nama Pimpinan Partai Politik

**) diisi sesuai wilayah Provinsi, dan bagi peserta yang pernah aktif sebagai
anggota partai politik

5
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi
calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi anggota Panwaslih/ Bawaslu
Provinsi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi.................................Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
(……………………………………)
Rp.10.000

5
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA PANWASLIH/ BAWASLU
PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Panwaslih/ Bawaslu Provinsi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi
...................................................................................................................................................................................
Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
(……………………………………)
Rp.10.000

5
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengadilan negeri;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi
...................................................................................................................................................................................
Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
(……………………………………)
Rp.10.000
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

5
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi ………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
(……………………………………)
Rp.10.000

5
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK
DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih / Bawaslu Provinsi
...................................................................................................................................................................................
Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tangga :……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
(……………………………………)
Rp.10.000

5
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Panwaslih/
Bawaslu Provinsi……………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/ Bawaslu Provinsi
...................................................................................................................................................................................
Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
(……………………………………)
Rp.10.000

5
 LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA PANWASLIH / BAWASLU PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika terpilih
sebagai anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi*.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi anggota Panwaslih/Bawaslu Provinsi.................................Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal :
……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
(……………………………………)
Rp.10.000

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

atau Pejabat yang berwenang

5
 LAMPIRAN

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel
(……………………………………)
Rumah Sakit

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

5
 LAMPIRAN

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian

surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel
(……………………………………)
Rumah Sakit

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba