Formulir Persyaratan Anggota Bawaslu Kabupaten Kota

LAMPIRAN2
SURATLAMARAN
SEBAGAICALONANGGOTABAWASLUKABUPATEN/KOTA
...................................
Yangbertandatangandibawahini:
Nama : ……………………………………………........
JenisKelamin : Laki–Laki/perempuan
TempatdanTanggal Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
DenganinimendaftarkandirisebagaicalonanggotaBawasluKabupaten/Kota
...................................berdasarkanPengumumanPendaftaranCalonAnggota
BawasluKabupaten/Kota...................................,Nomor…………....,tanggal
…………….
Bersamainidilampirkandokumenpersyaratanadministrasiuntukmemenuhiketentua
nUndang–UndangNomor7Tahun2017tentangPemilihanUmum.
Dibuatdi : ………………………….
Padatanggal :………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
LAMPIRAN3
DAFTARRIWAYATHIDUP
CALON ANGGOTABAWASLUKABUPATEN/KOTA...................................
1. Nama : ……………………………………………........
2. JenisKelamin : Laki–Laki/perempuan*)
3. TempatTgl.Lahir : ……………………………………………........
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………........
5. Agama : ……………………………………………........
6. Alamat : ……………………………………………........
No. hp ………………………………………..
7. StatusPerkawinan : a.Belum/sudah/pernahkawin*)
: b.Namaistri/suami*)…………………..….
...............................................................
8. RiwayatPendidikan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e.Dst
9. PengalamanPekerjaan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e.Dst
10. PengalamanKepemiluan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e.Dst
11. PengalamanOrganisasi : 1. ..........................................................

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5.Dst
12. Penghargaan yang : a. ..........................................................
pernahdiperolehterkaitKe b. ..........................................................
pemiluan(jikaada&diserta
ifotokopibukti-bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e.Dst
13. Karyatulisterkaitdengankep : a. ..........................................................

emiluan(jikaada&disertaifot
b. ..........................................................
okopibukti-bukti)
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e.Dst
DaftarRiwayathidupinidibuatdengansebenarnyauntukdigunakansebagaibukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
...................................
………..........…,.........……………,2023
Yangmembuatpernyataan
…………………………………
Catatan:
*)Coretdandiisisesuaidenganpilihan.
**)Halamandapatditambahsesuaidengankebutuhan
LAMPIRAN4
SURATPERNYATAANSETIAKEPADAPANCASILASEBAGAIDASARNEGAR
A,UNDANG-
UNDANGDASARNEGARAREPUBLIKINDONESIATAHUN1945,NEGARAKE
SATUANREPUBLIKINDONESIA,BHINNEKATUNGGALIKADANCITA-
CITAPROKLAMASI17AGUSTUSTAHUN1945
Nama : ……………………………………………........
TempatTgl.Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
DenganinimenyatakanSayasetiakepadaPancasilasebagaiDasarNegara,Undang-
UndangDasarNegaraRepublikIndonesiaTahun1945,NegaraKesatuanRepublikIn
donesia,BhinnekaTunggalIkadancita-citaProklamasi17AgustusTahun1945.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdigunakansebagai
buktipemenuhansyaratcalonanggotaBawasluKabupaten/Kota
....................................
Apabiladikemudianhariterbuktipernyataansayainitidakbenar,sayabersediamen
erimasegalatindakandariBawaslu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatanggal :
……………………………
YangMembuatPernyataan,
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*)coretyangtidakperlu
LAMPIRAN5
SURATPERNYATAAN
TIDAKPERNAHMENJADIANGGOTAPARTAIPOLITIK
Nama : ……………………………………………........
TempatTgl.Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
MenyatakandengansebenarnyabahwasayatidakpernahmenjadianggotaPartaiPo
litiksekurang-kurangnyadalam5(lima)tahunterakhir.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya,untukdapatdigunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon anggota
BawasluKabupaten/Kota……………….Apabiladikemudianhari terbukti
pernyataansayainitidakbenar,sayabersediamenerimasegalatindakandariBawas
lu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN6
SURAT
KETERANGANDARIPENGURUSPARTAIPOLITIKBAHWAYANGBERSANGKU
TANTIDAKPERNAHMENJADIANGGOTAPARTAIPOLITIKDALAMJANGKAW
AKTU5(LIMA)TAHUNTERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai………….

menerangkanbahwa:
Nama : ……………………………………………........
TempatTgl.Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang bersangkutan

tidaklagiberstatussebagaianggotaPartai.......................dalamjangkawaktu5(lima)
tahunterakhirterhitungsejaktanggal…..….Bulan…….Tahun…..….
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnya,untukdapatdigunakanse
bagaibuktipemenuhansyaratcalonanggotaBawasluKabupaten/
Kota...................................
Dibuatdi : ………………………….
Padatanggal : ……………………………
YangMembuatKeterangan,
TandaTanganDanCap
(….............................................................)
NamaPimpinanPartaiPolitik
**)diisi
sesuaiwilayahKabupaten/Kota,danbagipesertayangpernahaktifsebagaianggotap
artaipolitik
LAMPIRAN7
SURATPERNYATAANBERSEDIAMENGUNDURKANDIRIDARIJABATANPOLITIK,JABATA
NPEMERINTAH,DANBUMN/
BUMDBAGICALONYANGSEDANGMENDUDUKIJABATANPOLITIK,JABATANPEMERINT
AH,DANBUMN/BUMD
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediamengundurkan diri dari jabatan

politik,jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah
bagicalon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan
UsahaMilikNegara/BadanUsahaMilikDaerahapabilaterpilihmenjadianggotaBawasluKabupaten
/Kota.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya,untukdapatdigunakan sebagaibukti
pemenuhan syarat menjadianggota Bawaslu Kabupaten/Kota......................................................Apabila
dikemudianhariterbuktipernyataansayainitidakbenar,sayabersediamenerimasegalatindakanda
riBawaslu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN8
SURATPERNYATAANBERSEDIAMENGUNDURKANDIRIDARIKEPENGURUSANORGANIS
ASIKEMASYARAKATANYANGBERBADANHUKUMDANTIDAKBERBADANHUKUMAPABI
LATELAHTERPILIHMENJADIANGGOTABAWASLUKABUPATEN/KOTA
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediamengundurkan diridari

kepengurusanorganisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum
apabila telahterpilihmenjadianggotaBawasluKabupaten/Kota.
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.....................................................Apabila
riBawaslu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSANPENGADILANYANGTELAHMEMPUNYAIKEKUATANHUKUMTETAPKARENAM
ELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5
(LIMA)TAHUNATAULEBIHDANDIBUKTIKANDENGANSURATKETERANGANDARIPENG
ADILANNEGERI
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakandengansebenarnyabahwasayatidakpernahdipidanapenjaraberdasarkanputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakpidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan
dengansuratketerangandaripengadilannegeri;
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.....................................................Apabila
riBawaslu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*catatan:wajib dilampirkan suratketerangandari PengadilanNegeri

LAMPIRAN10
SURATPERNYATAANBERSEDIABEKERJAPENUHWAKTU
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakandengansebenarnyabahwasayabersediabekerjapenuhwaktuapabilaterpilihmenjadia
nggotaBawasluKabupaten/Kota………………
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.................................Apabila
riBawaslu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN11
SURATPERNYATAANKESEDIAANUNTUKTIDAKMENDUDUKIJABATANPOLITIK,JABATAN
DIPEMERINTAHAN DAN BADANUSAHA MILIK NEGARA/BADANUSAHA
MILIKDAERAHSELAMAMASAKEANGGOTAANAPABILATERPILIH
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakandengansebenarnyabahwasayabersediaanuntuktidakmenduduki jabatanpolitik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerahselamamasakeanggotaanapabilaterpilih.
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota..................................................Apabila
riBawaslu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatangga:……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN12
SURATPERNYATAANTIDAKBERADADALAMSATUIKATANPERKAWINANDENGANSESA
MAPENYELENGGARAPEMILU
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakandengansebenarnyabahwasayatidakberadadalamsatuikatanperkawinandengansesa
mapenyelenggarapemilupadasaatmendaftarsebagaianggotaBawasluKabupaten/Kota……………
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota..................................................Apabila
riBawaslu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatanggal:……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN13
SURATPERNYATAANBERSEDIADIBERHENTIKANSEMENTARASEBAGAIPEGAWAINEGE
RISIPIL(PNS)BAGIPEGAWAINEGERISIPILAPABILATERPILIHSEBAGAIANGGOTABAWA
SLUKABUPATEN/KOTA
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengansebenarnya bahwa saya bersediaberhenti sementara

dariPNSjikaterpilihsebagaianggotaBawasluKabupaten/Kota *.
pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.................................Apabila
riBawaslu.
Dibuatdi : ………………,,………….
Padatanggal :
……………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*)DenganmelampirkanSuratIzindariPejabatPembinaKepegawaian(PPK)atauPejab
atyangberwenang
LAMPIRAN14
SURATKETERANGANSEHATJASMANIDANROHANI
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Rumah ====Sakit : ……………………………………………........
Menyatakandengansebenarnyabahwanamadibawahini:
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
SehatsecaraJasmanidanRohaniuntukdapatmenjalankantugas-
tugasdiBawaslu.Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnya.
…………….,…………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*)DenganmelampirkanSuratHasilPemeriksaan
LAMPIRAN15
SURATKETERANGANBEBASNARKOBA
Nama : ……………………………………………........
RumahSakit :
……………………………………………........
Menyatakandengansebenarnyabahwanamadibawahini:
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
BerdasarkanHasilPemeriksaan,yangbersangkutandinyatakanBebasNarkoba.Demikians
uratketeranganinidibuatdengansebenarnya.
…………….,…………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*)DenganmelampirkanSuratHasilPemeriksaanBebasNarkoba

Formulir Persyaratan Anggota Bawaslu Kabupaten Kota

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Persyaratan Anggota Bawaslu Kabupaten Kota

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN2

10. PengalamanKepemiluan : a. ..........................................................

11. PengalamanOrganisasi : 1. ..........................................................

13. Karyatulisterkaitdengankep : a. ..........................................................

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang bersangkutan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediamengundurkan diri dari jabatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediamengundurkan diridari

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

*catatan:wajib dilampirkan suratketerangandari PengadilanNegeri

Menyatakan dengansebenarnya bahwa saya bersediaberhenti sementara

Yang bertandatangan dibawah ini:

Anda mungkin juga menyukai