Lampiran Pengumuman

SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI DKI JAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
No. HP : ………………………..……………………………………………….…………………........
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta berdasarkan
Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta Nomor
PE-001/Timsel/DKI/IV/2023 tanggal 12 April 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang –
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : ……………………..……….
Pada tanggal : ………………………..…….
Pendaftar,
(………………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI DKI JAKARTA
1. Nama : …………………………………………………...………………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………...………………........
4. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………...………………........
5. Agama : …………………………………………………...………………........
6. Alamat : …………………………………………………...…………………....
No. hp ………………………………………………………………
Email………………………………………………………………..
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………..….

.....................................................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ................................................................................................

b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ................................................................................................

b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
10. Pengalaman Kepemiluan : a. ................................................................................................

b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : 1. ................................................................................................

2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
4. ................................................................................................
5. Dst
12. Penghargaan yang pernah : a. ................................................................................................
diperoleh terkait Kepemiluan b. ................................................................................................
(jika ada & disertai fotokopi c. ................................................................................................
bukti- bukti) d. ................................................................................................
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ................................................................................................

kepemiluan (jika ada & disertai b. ................................................................................................
fotokopi bukti- bukti) c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta.
………..........…, ......, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Materai
Rp.10.000
(…................................................................................. )
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA)
TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang……………….….…**)

Partai ………………………………………..……. menerangkan bahwa:
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai …………………... yang bersangkutan tidak lagi berstatus
sebagai anggota Partai……….. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak
tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(….............................................................)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Provinsi, dan bagi peserta yang pernah aktif sebagai
anggota partai politik
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,
JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD
Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan
politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi
anggota Bawaslu Provinsi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta. Apabila dikemudian
Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Bawaslu Provinsi.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta. Apabila dikemudian
Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta. Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Provinsi DKI Jakarta.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN
SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Provinsi DKI Jakarta.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI
NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika
terpilih sebagai anggota Bawaslu Provinsi*.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Pejabat yang
berwenang
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………….……. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nama : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

Lampiran Pengumuman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pengumuman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI DKI JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

3. Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………...………………........

4. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………...………………........

: b. Nama istri/suami *) …………………..….

8. Riwayat Pendidikan : a. ................................................................................................

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ................................................................................................

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ................................................................................................

11. Pengalaman Organisasi : 1. ................................................................................................

13. Karya tulis terkait dengan : a. ................................................................................................

………..........…, ......, ……………………. 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Keterangan,

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang……………….….…**)

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

Anda mungkin juga menyukai