Lampiran III

SURAT LAMARAN PENDAFTARAN

CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA ……………..………………
KECAMATAN PAMINGGIR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................
Usia : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat : ……………………………………………..................
Melamar untuk TPS No : ……………………………………………..................
Nomor Telepone : ……………………………………………..................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di Kelurahan / Desa…………..
………….. berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Paminggir.
Nomor : 026/K.KS-06.08/KP.01.00/IX/2020 , Tanggal 30 September 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………….

Pendaftar,

(………………………………………….)
 Lampiran IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA ………………………..
KECAMATAN PAMINGGIR

1. Nama : ……………………………………………….........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………............
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………............
5. Agama : ……………………………………………............
6. Alamat : ……………………………………………............
7. Nomor Telepone : ……………………………………………............

8. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
9. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
10. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................

e.Dst
 12. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................
diperoleh terkait b. ............................................................
Kepemiluan (jika ada & c. ............................................................
disertai photo copy bukti- d. ............................................................
bukti) e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................
Kepemiluan (jika ada & b. ...........................................................
disertai photo copy bukti- bukti) c. ...........................................................
d. ............................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa…………………

Dibuat di : ……………………….
Pada tanggal : ………………………….

yang membuat pernyataan:

(………………………………………….)

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 Lampiran V

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................
Usia : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat : ……………………………………………..................
Nomor Telepon : ..……………………………………………..................
Email : ……………………………………………..................

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
8. Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada Pemilihan tahun 2020;
9. Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)
atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti influenza (influenza-like illness) yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR
tidak tersedia.
10. Bersedia mengikuti protokol kesehtan pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) saat menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11. Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang
bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat sebagai calon anggota Pengawas TPS.

Dibuat di : ………………,,……………
Pada tanggal : ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(…………………………)