SURAT LAMARAN

CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA ………………

KECAMATAN TOBOALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................
Usia : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat : ……………………………………………..................
Melamar untuk TPS No : ……………………………………………..................
Nomor Telepone : ……………………………………………..................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon pengawas TPS di Kelurahan /Desa
…………..…. berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan Toboali, Nomor :
052/K.Bawaslu.BB-03.07/IX/2020, tanggal 30 September 2020

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,

(………………………………………….)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN /DESA …….……..
KECAMATAN TOBOALI

1. Nama : ……………………………………………….........

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………............

4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………............

5. Agama : ……………………………………………............

6. Alamat : ……………………………………………............

7. No. Telepon : ……………………………………………............

8. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………….….

9. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. .............................................................

10. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................

b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. .............................................................

11. Pengalaman Organisasi : a. .............................................................

b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. .............................................................
12. Penghargaan yang pernah : ……...........................................................
diperoleh terkait kepemiluan
(jika ada & disertai photo copy
bukti-bukti)

13. Karya tulis terkait dengan : …...............................................................

Dengan kepemiluan (jika ada)
disertai photo copy bukti- bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
……………….

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….

Yang membuat pernyataan :

(………………………………………….)

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................
Usia : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat : ……………………………………………..................
Nomor Telepon : ……………………………………………..................
Email : ……………………………………………..................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri dari anggota
partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa
selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada pemilihan tahun 2020;
9) Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time Polymerase Chain
Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti
influensa (influenza-like illness) yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau
otoritas kesehatan dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) saat menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila
terpilih.
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah kelurahan/desa sesuai alamat
domisili yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : .…………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.6.000

(……………………………………)