SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

NUSA TENGGARA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara
Timur berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu
Provinsi ..................................., Nomor …………...., tanggal …………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….

Pendaftar,

(………………………………………….)

1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI
NUSA TENGGARA TIMUR

1. Nama : ……………………………………………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........

4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

5. Agama : ……………………………………………........

6. Alamat : ……………………………………………........

7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………..….

...............................................................
8. Riwayat Pendidikan :
a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

10. Pengalaman Kepemiluan :

a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst
12. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait : a. ..........................................................
Kepemiluan (jika ada &
b. ..........................................................

2
 disertai fotokopi bukti-
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan
kepemiluan (jika ada & : a. ..........................................................
disertai fotokopi bukti- b. ..........................................................
bukti)
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ...................................

………..........…,................................,20….
Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

3
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun
1945
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)
*) coret yang tidak perlu

4
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota Bawaslu Provinsi
………………. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

5
 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG
BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai..........................menerangkan

bahwa:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai........................yang bersangkutan tidak lagi berstatus

sebagai anggota Partai.............................dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung
sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ...................................

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

(.............................................................................. )
Nama Pimpinan Partai Politik

**) diisi sesuai wilayah Provinsi

6
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN
PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI JABATAN
POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah
bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi........................................Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

7
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN
ORMAS YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN HUKUM APABILA
TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan
hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Provinsi
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

8
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengadilan negeri;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

9
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

10
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

11
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN
SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu Provinsi
Nusa Tenggara Timur

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

12
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI
NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika
terpilih sebagai anggota Bawaslu Provinsi *.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

13
 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

14
 A1
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.

Demikiansurat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. , …………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

15