FORMULIR

A1
LAMPIRAN 2
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI ...................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi ...................................
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Provinsi
..................................., Nomor …………...., tanggal …………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
49
A1
LAMPIRAN 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI ...................................
1. Nama : ……………………………………………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
5. Agama : ……………………………………………........
6. Alamat : ……………………………………………........
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………..….
...............................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst
12. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait b. ..........................................................
Kepemiluan (jika ada &
50
A1
disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................

bukti) d. ..........................................................
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................
kepemiluan (jika ada & b. ..........................................................
disertai fotokopi bukti-
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ...................................
………..........…,.........……………,20….
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
51
A1
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun
1945
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi .................................... Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) coret yang tidak perlu
52
A1
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi ............................... Apabila
Dibuat di : ………………,,………….
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
53
A1
LAMPIRAN 6
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai…………. menerangkan

bahwa:
Nama : ……………………………………………........
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang bersangkutan tidak lagi berstatus
sebagai anggota Partai …………..….. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung
sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ...................................
Dibuat di : ………………………….
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(………………………………………….)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Provinsi
54
A1
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN

PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI JABATAN
POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri jabatan politik,
jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah
bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Provinsi ………………. Apabila
Dibuat di : ………………,,………….
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
55
A1
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORMAS YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN HUKUM APABILA TELAH
TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan
hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Bawaslu Provinsi
Dibuat di : ………………,,………….
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
56
A1
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengadilan negeri;
Dibuat di : ………………,,………….
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
57
A1
LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Provinsi ………………
Dibuat di : ………………,,………….
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
58
A1
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih
Dibuat di : ………………,,………….
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
59
A1
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Provinsi……………
Dibuat di : ………………,,………….
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
60
A1
LAMPIRAN 13
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU PROVINSI

Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika
terpilih sebagai anggota Bawaslu Provinsi*.
Dibuat di : ………………,,………….
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)
61
A1
LAMPIRAN 14
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nama : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan
62
A1
LAMPIRAN 15
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nama : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian

surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
……………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan mwlampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba
63

FORMULIR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A1

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**) Partai…………. menerangkan

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

**) diisi sesuai wilayah Provinsi

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikian

*) Dengan mwlampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

Anda mungkin juga menyukai