Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Penolakan Rujukan Rsu

    Diunggah oleh

    rstrimedikaketapang
    6 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Form Penolakan Rujukan rsu

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Form Penolakan Rujukan Rsu

    Diunggah oleh

    rstrimedikaketapang

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT UMUM TRIMEDIKA KETAPANG

    Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah
    Telp(0292) 5140267

    SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN


    NO: 04/X/RSTK/Penolaka n/Rujukan/2023

    Yang Bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :

    Umur :

    Alamat :

    Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang keadaan pasien oleh


    DOKTER / BIDAN, Menyatakan :
    “MENOLAK DIRUJUK”

    Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya akibat sapingan dari
    tindakan tersebut diatas.

    Demikian surat persetujuan unun dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab.

    Grobogan , 20
    Yang melaksanakan Saya yang menyatakan

    ( ) ( )

    Anda mungkin juga menyukai