PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO
Jl. Klaseman Maron KM 2,3 Kecamatan Maron
KABUPATEN PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN CALON MEMPELAI

NOMOR : / / 426.102.26 /

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter rumah sakit / Puskesmas Suko menerangkan bahwa calon mempelai

I. Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

II. Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan konsultasi perkawinan

KETERANGAN :

1. Calon mempelai tersebut siap menikah

2. Telah dilaksanakan Imunisasi TT 1 dan dianjurkan untuk mendapatkan Imunisasi TT2
satu bulan kemudian

Probolinggo, .............................20

Kepala Puskesmas Suko

drg. EKO MURDYATININGSIH

NIP 19730112 200701 2 007