SRT Tunda Vaksin MTS

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN KAB. PANGKEP

PUSKESMAS LIUKANG TANGAYA
Alamat : Jl. Mesjid Raya RT 006/ RW 001 Pulau Sapuka Kel. Sapuka Kec.Liukang Tangaya
SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

Nomor : / PKM-LKT / TU-1 / Suket/ / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Liukang Tangaya Kecamatan
Liukang Tangaya dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatan dengan menerankan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang :
Nama : Nurhaeda
NIK : 7310014109520001
TTL/Umur : 01/09/1952
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pulau Sapuka
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, dinyatakan bahwa yang bersangkutan tersebut

terdapat Faktor Komorbid ( Carsinoma Cerviks Stadium III B post Radiasi) sehingga
dinyatakan sementara ini DITUNDA DILAKUKAN VAKSINASI COVID 19, Selanjutnya
menunggu jadwal skrining berikutnya dengan menghubungi Call Center Puskesmas
081288339339.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pulau Sapuka, 12 - Agustus - 2021
Yang Di Periksa, Dokter Puskesmas
( Nurhaeda ) ( dr.Aulia Anbiyaa Anastasia)

Nip: 199007162020122001
Alamat Jl. Mesjid Raya RT 006/ RW 001 Pulau Sapuka Kel. Sapuka Kec.Liukang Tangaya
SURAT KETERANGAN BELUM VAKSINASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Liukang Tangaya Kecamatan
Liukang Tangaya menerankan bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : ………………………………………………..
NIK : ………………………………………………..
TTL/Umur : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, dinyatakan bahwa yang bersangkutan tersebut LAIK
MENERIMA VAKSIN namun sementara ini BELUM DILAKUKAN VAKSINASI COVID 19,
karena ketersediaan Vaksin belum ada sampai surat ini diterbitkan dan selanjutnya
bersedia di hubungi oleh pihak kami pada saat stok vaksin sudah tersedia. Dan untuk info
lanjut dapat menghubungi Call Center Puskesmas 081288339339.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pulau Sapuka, - - 2021
Yang Di Periksa, Dokter Puskesmas
( ) (_________________________)

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Liukang Tangaya Kecamatan Liukang
Tangaya menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………….
Umur : ………………………………………..
NIK : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, dinyatakan bahwa yang bersangkutan tersebut diatas terdapat
Faktor Komorbid ( …………………………………….) sehingga dinyatakan sementara ini
DITUNDA DILAKUKAN VAKSINASI COVID 19,
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pulau Sapuka, ……………...... 2021
Dokter Pemeriksa

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Liukang Tangaya Kecamatan Liukang
Tangaya menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………….
Umur : ………………………………………..
NIK : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, dinyatakan bahwa yang bersangkutan tersebut diatas terdapat
Faktor Komorbid ( …………………………………….) sehingga dinyatakan sementara ini DITUNDA
DILAKUKAN VAKSINASI COVID 19,
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pulau Sapuka,…. ……………...... 2021
Dokter Pemeriksa

SRT Tunda Vaksin MTS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SRT Tunda Vaksin MTS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN KAB. PANGKEP

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, dinyatakan bahwa yang bersangkutan tersebut

Yang Di Periksa, Dokter Puskesmas

( Nurhaeda ) ( dr.Aulia Anbiyaa Anastasia)

SURAT KETERANGAN BELUM VAKSINASI

Yang Di Periksa, Dokter Puskesmas

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSINASI

Anda mungkin juga menyukai