PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SEI JANG
Jalan. Arief Rahman Hakim Kel.Sei Jang Kec.Bukit Bestari - Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. / PKM - TU / /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………….......................
Alamat : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Oleh karena penyakitnya,maka ia perlu diberikan istirahat/kerja ringan selama ...........(……) hari,
Mulai dari tanggal ............................ sampai dengan ...................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, ………………..
Pemeriksa

_____________________
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 546 / SKS / V / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Hj. R. LISA RIANTUTI

Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :

Nama : SUGENG TRIYONO

Tempat / Tgl.Lahir : JAKARTA ,15-10-1964
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : JL. PANTAI IMPIAN GG. PATEN NO. 39 TANJUNGPINANG
Pekerjaan : SWASTA
Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................
di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-...........
dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
- PERSYARATAN PPS -
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
CATATAN : Tanjungpinang, 06 Mei 2015
Tinggi Badan : 158 Cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : -O-
Visus Ka / Ki : -
Penglihatan Warna : - Dr. Hj. R. LISA RIANTUTI
NIP. 19741007 200502 2 006
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 1578 / SKS / V / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter H. JUPRI

Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa

Nama : RAJA MUKHTAR

Tempat / Tgl.Lahir : TANJUNGPINANG / 10-03-1960
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL.KOTA PIRING Gg.PUTRI RIAU VII TANJUNGPINANG
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................
di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-...........
dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
- PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT KEPALA SEKOLAH –
surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
:
CATATAN Tanjungpinang, 05 Mei 2015
Tinggi Badan : 172 Cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 80 Kg
Golongan Darah : = B=
Visus Ka / Ki :- dr. H. JUPRI
Penglihatan Warna :- NIP. 19711112 200604 1 011
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 1331 / SKS / V / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter dr. ANGGRAENI
Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan
Dengan sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :

Nama : BEBY SEPTIANDINI

Tempat / Tgl.Lahir : TANJUNGPINANG, 03-09-1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL.ANGGREK NO. 6
Pekerjaan : -
Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara kepala ...................-................
di ..............-......................... dengan surat permintaan tanggal ..........-......... nomor ........-...........
dan ternyata saat ini cukup sehat Jasmani dan Rohani untuk :
– PERSYARATAN MENGIKUTI TEST CPNS -
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
CATATAN : Tanjungpinang, 05 Mei 2015
Tinggi Badan : 152 Cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : -A-
Visus Ka / Ki : -
Penglihatan Warna : tidak buta warna Dr. ANGGRAENI
NIP. 19831213 201001 2 007
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN
NO. 1671 / PKM-TU / IX / 2013

Yang bertanda dibawah ini, dokter H. JUPRI

Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan
sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :

Nama : SUSANA
Tempat / Tgl.Lahir : BEKASI, 16-03-1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL.SEI JANG KOMP PALEM MAS BLOK.C NO.21 TG.PINANG
Pekerjaan :-

Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 30 September 2013

Dokter Pemeriksa

Dr.H. JUPRI
NIP. 19711112 200604 1 011
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT TUGAS
NO : / ST / IX / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. R. LISA RIANTUTI

NIP : 19741007 200502 2 006

Golongan : III.d

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjungpinang

Dengan ini menugaskan :

Nama : Jum’at, AMK

N IP : 19710805 198912 1 001

Golongan : III.b

Jabatan : Ka.Sub.Bag Tata Usaha Puskesmas Tanjungpinang

Untuk mengikuti Pertemuan Audiensi Pengelola Program Anak Usia Sekolah dan Remaja
dengan Menkes pada tanggal 17-20 September 2013 di Hotel Pomelotel, Jakarta.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanjungpinang
Pada tanggal : 16 September 2013

Kepala Puskesmas Tanjungpinang

Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI

Penata Tk.I
NIP. 19741007 200502 2 006
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN
NO. 1722 / PKM-TU / X / 2013

Yang bertanda dibawah ini, dokter Hj. SRI PUJI ASTUTI

Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan
sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :

Nama : IRFIANTI RETNONINGSIH

Tempat / Tgl Lahir : TANJUNGPINANG, 03-03-1987
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL.BENGKONG HARAPAN I BLOK NO. 75
Pekerjaan :-

Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 02 Oktober 2013

Dokter Pemeriksa

Dr. Hj.SRI PUJI ASTUTI

NIP. 19771012 200312 2 011
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN
NO.1698 PKM-TU / X / 2013

Yang bertanda dibawah ini, dokter Hj.SRI PUJI ASTUTI

Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan
sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :

Nama : ADI SAPUTRA

Tempat / Tgl Lahir :TANJUNGPINANG, 04-06-1994
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
Alamat : JL.SIDO MAKMUR NO. 99
Pekerjaan :-

Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 01 Oktober 2013

Dokter Pemeriksa

Dr.Hj.SRI PUJI ASTUTI

NIP. 19771012 200312 2 011
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT KETERANGAN
NO.1697 / PKM-TU / X / 2013

Yang bertanda dibawah ini, dokter ANGGRAENI

Adalah dokter pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Tanjungpinang menerangkan dengan
sesungguhnya diatas sumpah jabatan bahwa :

Nama : DINA RAHMADANI

Tempat / Tgl Lahir : PEKAN BARU, 16-04-1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL.SUMATERA NO.214 TANJUNGPINANG PINANG
Pekerjaan :-

Dinyatakan tidak mempunyai tato dan tidak mengalami gangguan pendengaran (Tuli).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 01 OKTOBER 2013

Dokter Pemeriksa

Dr.ANGGRAENI
NIP. 19831213 201001 2 007
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

REKOMENDASI
NO : / PKM-TU / X / 2013

Kepala Puskesmas Tanjungpinang Kota Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau

memperhatikan dan mempertimbangkan permohonan tanggal 02 Oktober 2013.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Lina.S, Amd Keb
Tempat/Tgl.lahir : Tanjungpinang / 25 Januari 1988
Pekerjaan : Bidan Poliklinik Polres Tanjungpinang
Alamat : Jl.Pantai Impian Gg.Sepat No.21 Tanjungpinang
Guna melengkapi persyaratan dalam pembuatan surat izin praktek Bidan
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 03 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Tanjungpinang

Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI

Penata Tk.I
NIP. 19741007 200502 2 006
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / PKM-TU / X / 2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. R. LISA RIANTUTI

NIP : 19741007 200502 2 006
Pangkat / Gol : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tanjungpinang
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang

Dengan ini menyatakan :

Nama : Fujiati Indrayani

NIP : 19830522 200902 2 005
Pangkat / Gol : Pengatur Muda TK.I / II.b
Unit Kerja : Puskesmas Tanjungpinang
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tanjungpinang

Bahwa yang bersangkutan belum pernah mengikuti pelatihan pelayanan kefarmasian di

Puskesmas tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungpinang, 03 Oktober 2013

KEPALA PUSKESMAS
TANJUNGPINANG

Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI

NIP. 19741007 200502 2006

dr. DAHNI RIANTIKA

NIP. 19810708 200902 2 002

 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGPINANG
Jalan. Ir.Juanda No.1 Telepon 0771-21642
TANJUNGPINANG 29112

SURAT REKOMENDASI
NO : / PKM-TU / X / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj.R.LISA RIANTUTI

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS TANJUNGPINANG

Dengan ini merekomendasikan nama-nama tersebut dibawah ini untuk diperpanjang kontraknya sebagai
tenaga honorer di lingkungan Pemerintah Kota Tanjungpinang periode 01 Oktober s/d 31 Desember
2013 dengan pertimbangan selama menjalani kontrak tahun 2012-2013 yang bersangkutan telah
menunjukkan disiplin,kinerja,tanggung jawab dan loyalitas yang baik sebagai tenaga honorer ;

TMT
TMT Honorer
Tempat/
NO NAMA NRPTT Honorer Kantor Ket
Tanggal Lahir
Daerah (Jika
Ada)
01-10-2012
Tanjungpinang/
1. Flora Catur.S, AMK 30810057 s/d
26 Sept 1982
30-09-2013
28-12-2012
Tanjungpinang /
2. Yeni Anggeraini,Amd Keb 41212066 s/d
15 Agustus 1988
30-09-2013
28-12-2012
Sedanau /
3. Susi Setianingsih,Amd Keb 41212095 s/d
21 Juni 1991
30-09-2013
28-12-2012
P.Kijang /
4. Nur Afni.R, Amd Keb 41212096 s/d
17 Maret 1991
30-09-2013
28-12-2012
Tanjungpinang /
5. Wella Marini, Amd Keb 41212098 s/d
10 Maret 1990
30-09-2013
28-12-2012
Bangkalan,
6. Ach. Halili 31212644 s/d
20 Februari 1986
30-09-2013
28-12-2012
Bogor,
7. Heri 11212009 s/d
04 Mei 1975
30-09-2013

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, September 2013

KEPALA PUSKESMAS TANJUNGPINANG

Dr. Hj.R.LISA RIANTUTI

NIP. 19741007 200502 2 006