___________________________________________________

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 09.01/II/RS.PHC/SKS/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Usia : .............................................Laki-laki/Perempuan

Alamat : ..............................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................

Diagnosa : ..............................................................................

Dikarenakan sakit yang bersangkutan memerlukan istirahat mulai tanggal

.............................. s/d ..............................

Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di gunakan dengan baik.
Terimah kasih

Surabaya,...............................
Dokter Pemeriksa

(dr.Satriyo Kusbandono,Sp.PD )