SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

Dirawat di Puskesmas Bulak Banteng Surabaya sejak tanggal .................................... sampai

dengan ................................. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya,.................................................

Dokter

(............................................................)

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

Dirawat di Puskesmas Bulak Banteng Surabaya sejak tanggal .................................... sampai

dengan ................................. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya,.................................................

Dokter

(............................................................)