CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan :KEP
Nama supervisor :DRG. ELFI ALA Unit organisasi :DKK SURABAYA
PUSKESMAS

Kab/Kota :SURABAYA Puskesmas : BULAK BANTENG Tanggal :14 NOPEMBER 2020

Tipepospelayanan *)

No
Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankeslainny KKP
a

BULAK PUSKES
1 PUSKESMAS BULAK BANTENG KENJERAN
BANTENG MAS

*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai

Mulaisupervisi di
08.00
pospelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di
10.00
pospelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) padakolomtipepospelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 TerpasangtandaPosPelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinatorterlatihdanmenggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukanskriningdanmenggunakan

3 Y
APD

4 Peralatanskriningtersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader danPengunjungmenggunakan masker kain Y

Mejapelayananantarpetugasdantempat duduk
7 Y
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Saranacucitangan di pintumasukposimunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang

1 Y
dibukapadasaatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

 3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Y

4 Vaksinator tidak menyentuhjarumdantutupbotolsaatmengambilvaksindanmemberikanimunisasi Y

Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 Y
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/
6 mengisikartuimunisasielektronikkepadapengunjung Y
yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping Y

Tidakmenggunakanvaksin yang
9 telahdibukamelebihibataswaktu Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarumpadasafety box    Y  

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)    Y  

3 Safety box yang terisidiberi label dandiamankan      Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah    Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      Y  

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  Y  

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pospelayanan? Y

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? Y

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungiposhariini      Y  

F COLD CHAIN        

Vaksindisimpan dalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)  Y  

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu Y

3 Vaksindisimpan dalam suhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) Y

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung Y

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier  Y  

G LOGISTIK        

1 Jumlahvaksinmemadai      Y  

2 JumlahADS 0,5 ml memadai      Y  

 3 Safety box memadai      Y  

4 Vaksintidakkadaluwarsadan VVM A atau B      Y  

5 ADS tidakkadaluarsa Y

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksindanlogistik  Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara      Y    

2 Ada informasikegiatandari radio/TV        T  

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader    Y    

4 Mengetahuiumursasarankegiatan      Y    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu

1 Y

2 Vaksindisimpanpadasuhu 2-8° C Y

3 Ada grafiksuhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatandanfasilitaspenanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI Y

3 Ada mekanismerujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman Y

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? Y

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb